Radiocirugía Estereotáctica con Acelerador Lineal (LINAC) como tratamiento de Neuralgia del Trigémino: Reporte de Caso

INTRODUCCIÓN

La neuralgia del trigémino es uno de los síndromes de dolor facial más graves y se caracteriza por dolores episódicos, paroxísticos, unilaterales, que se extienden por una o varias de las ramas del nervio trigémino. La incidencia anual reportada en Norteamérica varía entre el 4-13% y altera de forma significativa la calidad de vida de los afectados. La etiopatogenia involucra fenómenos compresivos, generalmente vasculares, sin embargo, en muchos casos no se logra identificar la causa, considerándose idiopática. El tratamiento farmacológico es el de primera línea, siendo la carbamazepina el de mayor eficacia. Los antineuropáticos como gabapentina y pregabalina, los opioides y los antidepresivos suelen asociarse. El uso de otros fármacos ha demostrado eficacia limitada. Sin embargo, aproximadamente un cuarto de los casos no responde al tratamiento o desarrolla reacciones adversas al mismo, debiendo considerarse el tratamiento quirúrgico, ya sea cirugía abierta (descompresión microvascular), o por técnicas percutáneas menos invasivas (termocoagulacion por radiofrecuencia, técnicas ablativas con glicerol, compresión con balón) y la radiocirugía.

Una de las principales ventajas del tratamiento con radiocirugía es la baja morbilidad-mortalidad, siendo así una de las mejores opciones para pacientes de edad avanzada o aquellos que no son candidatos a tratamientos quirúrgicos. También puede ser usada como alternativa en el manejo de casos de recidiva dolorosa después de un tratamiento quirúrgica, reportándose incluso su utilidad en casos en que se presenten complicaciones dolorosas iatrogénicas como anestesia dolorosa.

La radiocirugía en el manejo de la neuralgia del trigémino puede ser mediante la radiación directa de la raíz nerviosa a la salida de la protuberancia (pregasseriana, mediocisternal o zona DREZ) o mediante la radiación de estructuras talámicas mediales contralaterales (complejo centromediano-parafascicular). Estas últimas ubicaciones de tratamiento, consideradas como talamotomías mediales por radiocirugía, pueden emplearse en casos en que la anatomía del nervio se haya alterado o no sea evidente en los estudios de imágenes preoperatorios,  ya sea por alguna patología adyacente o por cambios morfológicos del nervio trigémino luego de los procedimientos quirúrgicos previos.

Existen numerosos reportes de tratamiento de neuralgia del trigémino mediante Gamma Knife, sin embargo, los resultados obtenidos con aceleradores lineales han sido alentadores.

En el presente trabajo reportamos el caso de una paciente con neuralgia trigeminal refractaria tratada con radiocirugía estereotáctica mediante acelerador lineal (LINAC).

CASO CLINICO

Mujer de 25 años de edad con antecedentes de malformación arteriovenosa de ángulo pontocerebeloso izquierdo, con cuadro de neuralgia del trigémino de 5 años de evolución, que no mejoró a pesar de tratamiento con carbamazepina 400 mg cada 6 horas, tramadol 100 mg cada 8 horas, amitriptilina 25 mg cada 8 horas, y que por el contrario cursó con reacciones adversas de vértigo, vómitos y gastritis.

El dolor era especialmente intenso en la rama maxilar y mandibular del lado izquierdo, con una valoración del dolor en la escala BNI de V. Estas molestias se asociaban a limitación severa en la apertura bucal por dolor, dificultad para su alimentación, trastornos del sueño e higiene bucal.

La resonancia magnética cerebral evidencia la lesión vascular previamente tratada, sin evidencia de hemorragia reciente, lográndose identificar la rama trigeminal izquierda. Debido al riesgo de lesión de malformación arteriovenosa se evitó los procedimientos percutáneos, siendo evaluada por equipo multidisciplinario (neurocirujano, radioterapeuta, físico médico) indicándose tratamiento mediante radiocirugía.

Figura 1. Escala de Dolor del Barrow Neurological Institute (BNI)

El tratamiento radioquirúrgico se hizo con haz de fotones 6MV de LINAC, mediante la adquisición y fusión de imágenes estereotácticas de resonancia magnética y tomografía axial computada. Como medio inmovilizador se utilizó un marco fijo estereotáctico fijado con pines craneales colocados con anestesia local. Para la irradiación se empleó un colimador circular de 6 mm. La dosis indicada fue de 70Gy en 1 fracción en la zona pre-gasseriana. Se constató mejoría clínica a los 30 días con una escala de dolor BNI II (el preoperatorio era de V). Teniendo en cuenta que la escala previa era BNI V. No presentó toxicidad neurológica asociada al tratamiento. A los 3 y 6 meses no hubo déficit motor, con un BNI de II sin medicación y apertura bucal completa.

Fig. 2. Histograma Dosis-Volumen del tratamiento. Dosis sobre tronco cerebral menor de 15 Gy.

Fig. 3. Imágenes fusionadas de la planificación del tratamiento, nótese la presencia de la MAV tratada anteriormente y su cercanía con el tronco cerebral.

Fig. 4. Ubicación del isocentro en zona pregasseriana de nervio trigémino izquierdo, cono de 6 mm, 70 Gy

DISCUSIÓN

La radiocirugía es en la actualidad una herramienta muy útil en el manejo de la neuralgia del trigémino, siendo una alternativa segura a los diferentes tratamientos quirúrgicos. El empleo de radiocirugía puede ser mediante radiación directa del nervio trigémino implicado o mediante radiación a porciones mediales del tálamo contralateral (esta última técnica cuando no es fácilmente identificable el nervio trigémino).

La descompresión microvascular es el tratamiento ideal, sobre todo para aquellos pacientes jóvenes y con baja morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico, y más aún en presencia de conflicto neurovascular en los estudios preoperatorios, la radiocirugía ofrece resultados óptimos en aquellos pacientes que por algún motivo no sean candidatos para cirugía. Las alternativas mediante tratamientos percutáneos alcanzan resultados diversos incluyendo complicaciones dolorosas y de alteraciones sensitivas a veces tan complicadas como la misma neuralgia. La terapia mediante la neurolisis con balón representa una buena opción, ambulatoria, de bajo costo, y con resultados óptimos y rápidos, con especial utilidad en pacientes de edad avanzada o comorbilidades.

Dentro de las ventajas del tratamiento con radiocirugía es la baja morbilidad-mortalidad, siendo así una de las mejores opciones para pacientes de edad avanzada o aquellos que no son candidatos a tratamientos quirúrgicos.

La desventaja de la radiocirugía es su efectividad a un mediano plazo, la mayor tasa de recidivas y los costos elevados de su empleo. Sin embargo, la radiocirugía es una alternativa de tratamiento de segunda línea en pacientes no quirúrgicos. La recurrencia del dolor tras la mejoría inicial de los síntomas está descrita en 15 a 50% de los casos, pudiendo ser necesario repetir la radiocirugía.

CONCLUSIÓN.

La radiocirugía para el control del dolor en la neuralgia del trigémino es una alternativa de tratamiento que está dirigido a pacientes no tributarios de cirugía. La opción de acelerador lineal (LINAC) ha demostrado utilidad alternativa como en el presente caso. La principal ventaja de la radiocirugía en el tratamiento de esta patología es su baja morbimortalidad, sin embargo debe tenerse en cuenta la posibilidad de beneficio clínico a mediano plazo.

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