RADIOCIRUGÍA EN METÁSTASIS CEREBRAL MÚLTIPLE. REPORTE DE CASO.

Introducción

Las metástasis son los tumores intracraneales más comunes en adultos, y representan más de la mitad de todos los tumores intracraneales. Los primeros enfoques de tratamiento para las metástasis cerebrales incluyen cirugía, radioterapia total de cerebro (RTC) y radiocirugía estereotáctica (SRS)¹

Históricamente, la RTC fue el pilar de tratamiento para las lesiones metastasicas en el cerebro. Aunque su papel ha disminuido en las últimas décadas, sigue desempeñando un papel en la era moderna². En la actualidad la radiocirugía estereotáctica se ha convertido indicación más común para el tratamiento de las metástasis cerebrales. Su uso para metástasis cerebrales se ha establecido mediante múltiples ensayos aleatorizados, donde se demuestra un mejor control local, una mejor preservación cognitiva superior y calidad de vida con la SRS ^3-6. El papel de SRS para pacientes con metástasis múltiples también ha seguido expandiéndose, varios análisis han sugerido que uno de los parámetros más importantes es el volumen total de metástasis cerebrales comparado contra el número total de lesiones, estableciéndose como un factor pronóstico importante para el control local de enfermedad e inclusive en algunos subgrupos específicos para la sobrevida general (SG). ^7-11

Presentación de caso

Paciente mujer de 63 años, antecedente de Linfoma de Hodgkin primario mediastinal hace 34 años con un periodo libre de enfermedad de 4 años y relapso hace 30 años, tratada con radioquimioterapia concurrente; actualmente sin evidencia de enfermedad. Hace 6 años fue diagnosticada de adenocarcinoma endometroide de endometrio y fue sometida a histerectomía abdominal radical, actualmente sin evidencia de enfermedad. En Febrero del 2020 debuta con Adenocarcinoma pobremente diferenciado en anillo de sello primario pulmonar EC IV (T4N1M1) con compromiso a nivel de sistema nervioso central. Se evidencia en resonancia magnética múltiples metástasis cerebrales.  No presentaba sintomatología neurológica. KPS 100.

RMN (29.02.2020): Hallazgos de RM en relación con metástasis cerebral múltiple, la de mayor tamaño es de 1.5 centímetros

Se realiza junta médica donde se acuerda que paciente recibirá terapia sistémica (Carboplatino, Pemetrexed, Bevacizumab) y radiocirugía, basados en el estado actual de la paciente, posibilidad de inicio breve de terapia sistémica, y el volumen total de las lesiones (1.19 ml); todo esto para tratar de obtener un mejor resultado en control local a nivel de sistema nervioso central. Se decide Dosis de 27 Gy en 3 Fracciones a lesiones metastásicas.

En colaboración de un equipo médico multidisciplinario, Neurocirujano, Radioncólogo, Físico Medico, y otros se planifico radiocirugía. Inicialmente se realizó nueva RMN con contraste y cortes de 1mm, además se realizó TEM sin contraste utilizando el sistema Fraxion Elekta (Frameless). Se realizó planificación físico médica con las imágenes fusionadas utilizando planificador Mónaco – Montecarlo, donde se delimito el número total de lesiones metastásiscas (08 lesiones) en T1 contrastada, además de los órganos de riesgo; se brindó tratamiento en equipo Infinity de Elekta previo obtención de imágenes en cada tratamiento, Radioterapia Guiada por Imágenes (Cone Beam CT), el cual se prescribió interdiario, siendo este tolerado adecuadamente por el paciente.

Figura 1 y 2. Fusión de Imágenes Pre-tratamiento de RM con cortes de 1mm con TAC de simulación para Radiocirugía con sistema Fraxion de ELEKTA.

                        1A. Lesiones metastásicas en región frontal y parietal de hemisferio derecho.

                        1B. Mismas lesiones descritas anteriormente en imágenes fusionadas.

                        2A. Lesión metastásica en región Frontal superior Derecha

                        2B. Misma lesión descrita en imágenes fusionadas.

Figura 3. Planificación físico-medica / target lesiones metastásicas/ órganos de riesgo a proteger

Después de dos meses acude a control con resultado de Resonancia Magnética, paciente asintomática neurológicamente.

RMN (1.05.2010): Disminución del tamaño y de la captación del contraste de las lesiones metastásicas de cerebro y cerebelo, según descripción, en relación a cambios postratamiento, no se observa aparición de nuevas lesiones.

Figura 4,5,6 y 7.  Imágenes de RM comparativas luego de 2 meses Post-tratamiento. Disminución del tamaño y captación del contraste de las lesiones metastásicas de cerebro y cerebelo. Izquierda: Pre-tratamiento // Derecha: pos-tratamiento

Discusión

Cada vez existe mayor evidencia para el tratamiento con SRS de las metástasis múltiples, la combinación de la tecnología avanzada permite tratar adecuadamente cuidando los órganos de riesgo (tejido sano) adyacente a las lesiones, asegurando la dosis hacia las estructuras target (metástasis); brindando un tratamiento corto, con una aceptable tolerancia y control. (JLGKS0901)¹².  Un número creciente de médicos ha reemplazado el uso de RCT con SRS. Además con las terapias sistémicas actuales donde se muchas veces se evidencia la mejoría de la sobrevida general entra con gran fuerza la lógica de mejorar el control local a nivel de sistema nervioso central, el cual se obtiene con la SRS.

La intención y decisión de radicalidad en metástasis múltiple del sistema nervioso central tratados con radiocirugía se respalda en diferentes factores que influyen en la expectativa de vida, control de enfermedad, mantener la calidad de vida o no deteriorarla, todo esto es factible por su alta precisión y rápida caída de dosis; el tejido no tumoral recibe menos irradiación secundaria, por ende menos efectos adversos agudos y crónicos en el paciente tratado. El avance tecnológico de los equipos de radioterapia, en IGRT (radioterapia guiada por imágenes) que se basa en realizar imágenes en el equipo de tratamiento, de esta forma se verifica los objetivos de tratamiento (target) disminuyendo el margen de error, y aumentando la precisión, sumado a contar con tecnología que permita tratar con seguridad campos pequeños (hardware, software), los cuales mejoran la conformidad y homogeneidad de la dosis prescrita en la región de tratamiento, asegurando eficacia, mejorando la precisión y evitando toxicidades.

Existen diferentes esquemas de tratamiento para lesiones metastásicas múltiples cerebrales, la permisibilidad de poder usar radiocirugía fraccionada (3 a 5 sesiones) nos permite brindar dosis radicales en pacientes que no pueden ser tratados en monofracción (probablemente porque la dosis a tejido sano no target); al fraccionar una radiocirugía aumenta la tolerancia a órganos de riesgo (tejido sano); de esta forma se puede brindar una dosis radical tumoral en lesiones múltiples o voluminosas, con bajas probabilidades de presentar toxicidades inducidas por la radiación.

En el caso de nuestro paciente, un paciente con lesiones metastásicas múltiples (ocho lesiones) cerebrales, con enfermedad avanzada; decidimos realizar el procedimiento de radiocirugía fraccionada (03 sesiones), basados en que el paciente tenía un muy buen estatus performance, además que recibiría terapia sistémica con posibilidad de controlar enfermedad extracraneal; el objetivo planteado es controlar enfermedad a nivel del sistema nervioso central, sin generar toxicidades.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. [Internet]. Uptodate  Patrick Y Wen, MD. 2019 [May 2020; Sept 2020]. Available from https://www.uptodate.com/
2. National Comprehensive Cancer Network. (2020). Central Nervous System Cancers (version 2.2020). Retrieved from https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cns_blocks.pdf

3. Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2483-2491. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16757720.
4. Brown PD, Jaeckle K, Ballman KV, et al. Effect of radiosurgery alone vs radiosurgery with whole brain radiation therapy on cognitive function in patients with 1 to 3 brain metastases: a randomized clinical trial. JAMA 2016;316:401-409. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27458945.
5. Chang EL, Wefel JS, Hess KR, et al. Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole- brain irradiation: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2009;10:1037-1044. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19801201.
6. Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 2011;29:134-141. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041710.
7. Bhatnagar AK, Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:898-903. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16338097.
8. Bhatnagar AK, Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC. Recursive partitioning analysis of prognostic factors for patients with four or more intracranial metastases treated with radiosurgery. Technol Cancer Res Treat 2007;6:153-160. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17535022.
9. Banfill KE, Bownes PJ, St Clair SE, et al. Stereotactic radiosurgery for the treatment of brain metastases: impact of cerebral disease burden on survival. Br J Neurosurg 2012;26:674-678. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22747250.
10. Chang WS, Kim HY, Chang JW, et al. Analysis of radiosurgical results in patients with brain metastases according to the number of brain lesions: is stereotactic radiosurgery effective for multiple brain metastases? J Neurosurg 2010;113 Suppl:73-78. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21121789.
11. Farris M, McTyre ER, Cramer CK, et al. Brain metastasis velocity: a novel prognostic metric predictive of overall survival and freedom from whole-brain radiation therapy after distant brain failure following upfront radiosurgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017;98:131-141. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28586952.
12. Higuchi, Y., Yamamoto, M., Serizawa, T., Aiyama, H., Sato, Y., & Barfod, B. E. (2018). Modern management for brain metastasis patients using stereotactic radiosurgery: literature review and the authors’ gamma knife treatment experiences. Cancer management and research, 10, 1889–1899. https://doi.org/10.2147/CMAR.S116718