Edición: Junio – Setiembre 2020
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José Luis Acha-Sáncheza, Héctor José Yaya-Looa,*, Pedro Soto-Padillab, Melissa Leandro-Zaratec
aMédico Asistente de Neurocirugía, Servicio de Neurocirugía, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú.
bMédico Asistente de Neurocirugía, Jefe del Servicio de Neurocirugía, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima, Perú
cEstudiante de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
*Autor para correspondencia
Dirección postal: Parque «Historia de la Medicina Peruana» S/N Alt. Cdra. 13 Av. Grau – Cercado de Lima – Lima, Perú
Correo electrónico: hyayal487@gmail.com
Teléfono: (+51) 960671906
Introducción
La hidatidosis es una parasitosis causada por el Echinococcus granulosus en su estado larvario, teniendo al ser humano como un hospedero intermediario accidental tras el consumo de carne contaminada con huevos del parásito1,2. Esta parasitosis es endémica en diversos países de Sudamérica, habiendo en Perú más del 95% de los casos en las zonas de la sierra central y sur del país2.
La zona de afección más frecuente es a nivel hepático (60-70%), continúa la pulmonar (10-15%) y es muy rara la presentación a nivel óseo, presentándose esta última en menos del 2% de los casos3,4 y aproximadamente la mitad de ellos involucran a la columna vertebral.
Dentro de la columna vertebral la región con mayor afección es la torácica (52%), seguido de la lumbar (37%); siendo la lesión un quiste único o múltiples, cuyo origen es primario o por siembra de protoescólices de otra localización1
Caso clínico
Varón de 24 años, acude por presentar desde hace 8 meses dorsalgia con irradiación hacia anterior, además de paraparesia progresiva que no le permite deambular, estreñimiento y retención urinaria, por lo que es portador de sonda urinaria. A la evaluación se constata paraparesia flácida con fuerza muscular 3/5, hipoestesia desde el nivel T3 a caudal, Dandy (+) T4 y T5, deformidad a nivel dorsal con escoliosis de concavidad derecha, signo de Babinski (+) y clonus bilateral.
La tomografía computarizada evidencia proceso expansivo hipodenso, no captador de contraste, a nivel paravertebral superior izquierdo, que compromete a las vértebras T4 y T5, dando imágenes osteolíticas en dichas vértebras y en costillas adyacentes del lado izquierdo. Se complementa con imágenes de resonancia magnética donde se corrobora proceso expansivo multiquístico que destruye desde el lado izquierdo a las vértebras T4 y T5, comprometiendo forámenes de dichos niveles, además de comprimir y desplazar el saco dural hacia contralateral (Figura 1).
Figura 1. A y B (tomografía): proceso expansivo (flecha blanca) con lisis de cuerpo vertebral, apófisis transversa y espinosa (asterisco), invade canal raquídeo y forámenes, no se ven raíces nerviosas (rn) ipsilaterales a la lesión. C y D (resonancia): múltiples quistes (estrella) comprimen y desplazan saco dural (flecha roja), ausencia de líquido cefaloraquídeo (lcr) en zona de afección.
Se decide realizar un abordaje posterior mediante laminectomía descompresiva T4 – T5, con ello se tiene acceso a las lesiones, las cuales correspondían a múltiples quistes, sospechosos de ser de origen parasitarios, además se realiza instrumentación transpedicular T3 y T6 con reemplazo corporal con canastilla de titanio tras corpectomía parcial de T4 y T5; el manejo de los quistes fue intentando prevenir su ruptura espontánea, además de lavado con suero salino hipertónico de forma exhaustiva, tras realizar el retiro total de los quistes (Figura 2), se procede a cierre por planos de forma habitual y se envían los quistes para estudio de anatomía patológica, siendo confirmado posteriormente el diagnóstico de quistes hidatídicos.
En el posoperatorio hubo mejoría de la dorsalgia, el estado neurológico no presentó variaciones inicialmente y se inició albendazol 400mg cada 12 horas, posteriormente cursó con una infección de herida operatoria, realizándose tomografía computarizada posoperatoria en la cual no se constató colección en lecho operatorio y permitió evidenciar la estabilidad de la columna conseguida mediante la instrumentación realizada (Figura 3), recibió antibioticoterapia y se realizó una limpieza quirúrgica, lo cual permitió una evolución favorable de la herida operatoria; además con la terapia física hubo mejoría de la fuerza muscular hasta 4/5, pudiendo el paciente irse de alta deambulando con mínimo apoyo, además de tener control completo de sus esfínteres.
Figura 2. A: imagen intraoperatoria de quistes parasitarios múltiples (asterisco). B: tras realizar la exéresis de los quistes se aprecia saco dural (flecha) sin compresión y sistema de instrumentación. C: bandeja con solución hipertónica donde se recolectan los quistes retirados.
Figura 3. Imágenes de tomografía, A: imagen axial donde se aprecia tornillos transpediculares. B: reemplazo corporal de T4-T5 con canastilla de titanio, además se muestra laminectomía realizada. C: reconstrucción tridimensional que evidencia estabilización conseguida con instrumentación.
Discusión
A nivel mundial la hidatidosis es una de las zoonosis más frecuentes, especialmente en el Mediterráneo, América Latina, Asia, África y Australia, siendo el Perú a nivel de América Latina probablemente el país con mayor prevalencia5.
El compromiso a nivel de la columna vertebral es raro, hay predominio en el sexo masculino, con una media de edad de 30 años6, generalmente afecta una sola vértebra y puede ocurrir en prácticamente cualquier zona de la columna, siendo su localización más prevalente la región medio torácica (50%), seguido por la baja torácica y luego la superior torácica7,8. La afección generalmente comienza en el cuerpo vertebral y progresa lentamente causando destrucción ósea por compresión mecánica y expansión, isquemia de los vasos nutricios que conduce a necrosis ósea y secuestro y proliferación de osteoclastos9, habitualmente los discos intervertebrales son respetados debido a que la enfermedad se propaga bajo el periostio y los ligamentos; en cambio los cuerpos vertebrales, los pedículos y las láminas generalmente se ven afectados por el compromiso multivesicular del cuerpo esponjoso y si los quistes exceden la corteza vertebral, ocasionan enfermedad sintomática, ya sea por fractura patológica o por invasión del canal raquídeo6.
No hay un cuadro clínico característico, los síntomas van a depender de la presencia de una fractura vertebral o de la compresión medular presente y del nivel de afección y que tan avanzada esté la enfermedad, hasta un 75% presenta dorsalgia o lumbalgia, un 62% presenta pérdida de fuerza que puede llegar hasta la paraplejía y un 37% tiene alguna afección a nivel esfinteriano6,10.
La hidatidosis raquídea se puede clasificar según Braithwaite y Less et al en cinco tipos11: I) Quistes hidatídicos intramedulares primarios, II) Quistes hidatídicos intradurales extramedulares, III) Quistes hidatídicos extradurales intrarraquídeos, IV) Hidatidosis vertebral e 5) Hidatidosis paravertebral.
Respecto a los estudios diagnósticos, son prioritarios los de imágenes como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. De ambos, la resonancia magnética es la ideal, si bien el quiste hidatídico raquídeo no tiene características específicas, la presencia de una pared hipointensa en secuencias T1 y T2 en una lesión quística a veces es característica, otros hallazgos que nos indican una infección es la presencia de una calcificación densa alrededor de una lesión lítica, con la presencia de un quiste hipointenso en T1 con multiloculación e hiperintenso en T2 con apariencia de “rosa o rueda”, por último estas lesiones no captan contraste de gadolinio12.
También puede ser útil para el diagnóstico la serología ELISA pero hay que tener presente que su sensibilidad es de 80-100% y su especificidad de 88-96% en quistes hidatídicos hepáticos, siendo menos sensible cuando la afección es pulmonar (50-56%) e incluso menor cuando se utiliza en el diagnóstico en otros órganos (25-56%)5,13.
El diagnóstico diferencial va a depender del tipo de hidatidosis raquídea, para los tipos I, II y III incluye cavidades de siringomielia, mielomalacia, hematomas, quistes aracnoideos, quistes neuroentéricos, quistes epidermoides y tumores como hemangioblastomas o astrocitomas quísticos14, mientras para los tipo IV se encuentra la osteomielitis crónica, la espondilitis tuberculosa15, el quiste óseo aneurismático o un tumor de células gigantes.
El tratamiento consiste en la remoción total sin ruptura de los quistes idealmente, debido a que se previene la recurrencia que puede llegar a ser de hasta 30-40%, presentándose incluso hasta 6 a 9 meses después de la cirugía12, además que la ruptura intraoperatoria puede provocar reacciones de hipersensibilidad e incluso shock anafiláctico.
Asimismo muchos pacientes debido a la compresión medular existente, se benefician de una laminectomía o de una corpectomía con el objetivo de liberar el saco dural, esto dependerá si la compresión es posterior o anterior, respectivamente; además de técnicas de estabilización instrumentada para corregir la deformidad o inestabilidad asociada9,15.
Aunque la cirugía es el tratamiento de elección, también se indica tratamiento antiparasitario con albendazol, esto nos permite controlar la enfermedad local, evitar la diseminación sistémica y prevenir la recurrencia, este tratamiento debería durar al menos unos 3 meses, incluso algunos estudios sugieren iniciarlo en el preoperatorio, previniendo así posibles eventos de anafilaxia intraoperatoria, para ello el paciente debe recibir albendazol al menos 4 hora antes de la cirugía, consiguiendo con ello valores escolicidas a nivel sanguíneo8,9.
La recurrencia es el principal problema en la hidatidosis raquídea, varía de 40-100%, siendo menor en el tipo I y aumentando en los grados mayores. Entre las causas probables tenemos la dificultad para remover todos los quistes por evitar déficit neurológico, ruptura de quistes en el intraoperatorio, tratamiento médico incompleto o proliferación de alguna otra lesión cercana no tratada, por ello estudios de imagen regulares deberían ser realizados en el seguimiento6,8,15.
Conclusión
La hidatidosis raquídea es una enfermedad poco frecuente pero deberíamos considerarla como parte del diagnóstico en lesiones quísticas raquídeas en lugares endémicos, el cuadro clínico es muy diverso y se asocia muchas veces a déficit neurológico, siendo el tratamiento quirúrgico el de elección acompañado de albendazol, sin embargo la recurrencia puede ser alta, por lo cual se recomienda un seguimiento estricto.
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