Identificación de arterias en pasaje durante cirugía de malformación arteriovenosa cerebral en área elocuente con ayuda de monitoreo neurofisiológico intraoperatorio: reporte de caso y revisión de la literatura

Dr Jaime López Calle ¹, Dr Oswaldo Cachay Chávez ²

• Neurocirujano, Clínica Internacional sede San Borja

• Neurólogo, neurofisiólogo MNIO, Clínica Internacional sede San Borja

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales son lesiones vasculares poco comunes, con prevalencia entre 8-10 por cada 100 000hab adultos. La tasa de ruptura de una MAV no rota durante la vida es baja con un promedio anual de 2.3% ⁽¹⁾, pero cuando ocurre acarrea un riesgo elevado de déficit neurológico especialmente cuando se localizan en áreas elocuentes. Las modalidades de tratamiento de una MAV incluyen: microcirugía, embolización y radiocirugía.

El MNIO se convierte cada vez más en una herramienta imprescindible en cirugías complejas cerebrales con el objetivo de disminuir la probabilidad de secuelas neurológicas postoperatorias. Es casi un consenso a nivel mundial usarlo en tumores cercanos o dentro de áreas elocuentes, tumores de base de cráneo comprometiendo pares craneales y hay muchas publicaciones sobre su uso en cirugía de lesiones vasculares como aneurismas cerebrales y cavernomas, pero es más escaso lo publicado sobre su uso en cirugía de malformaciones arteriovenosas (MAV).

REPORTE DE CASO

Se presenta el caso de una paciente de 25 años, con antecedente de embolización más radiocirugía hace 7 años por MAV frontal derecha no rota, ingresa por emergencia por trastorno de conciencia y hemiparesia izquierda severa, la tomografía revela hematoma intracerebral frontal derecho con efecto de masa y es sometida a craneotomía más evacuación de hematoma de emergencia. (figura 1)

Imagen 1. TEM cerebral preoperatorio (A) y postoperatorio (B)

En postoperatorio paciente mejora, se encuentra despierta y con déficit motor leve (4/5) en miembro inferior izquierdo.

La angiografía cerebral demostró persistencia de una MAV opérculo-insular frontal derecha Spetzler-Martin grado II, clasificación suplementaria de Lawton-Young grado 4, con feeders operculares e insulares de dos ramas frontales de M2 y pequeñas perforantes en pasaje, con drenaje venoso múltiple al seno longitudinal superior y vena silviana superficial. (figura 2)

Imagen 2. Angiografía cerebral, fase arterial (A) y venosa (C) en anteroposterior y fase arterial (B) y venosa (D) en lateral.

Dos semanas después de primera cirugía realizamos reapertura y ampliación de craneotomía más resección microquirúgica de MAV con ayuda de monitoreo neurofisiológico intraoperatorio: potenciales evocados motores (PEM) y potenciales evocados somatosensoriales (PESS), y angiografía intraoperatoria. Durante la disección de feeder frontal posterior se usó clipaje transitorio, y 2-3 minutos después se evidencia caída del 67% de la amplitud del PEM, al retirar el clip transitorio se recupera el PEM a los 3 minutos; por lo cual una disección más cercana al nido y múltiples clipajes transitorios ayudaron a identificar arteria en pasaje para su preservación (figuras 3 y 4).

Imagen 3 . Imagen intraoperatoria a la izquierda correlacionada al registro de potencial evocado motor (PEM) a la derecha: basal (A), bajo clipaje transitorio con registro de caída de PEM en miembro inferior izquierdo (B) y retiro de clip con recuperación de PEM (C)

Imagen 4 Imagen intraoperatoria de disección posterior de feeders mostrando arteria insular larga en pasaje

La angiografía intraoperatoria fue negativa a MAV residual (figura 5) y se reconstruyó el cráneo con ayuda de miniplacas y tornillos (figura 6).

Imagen 5 Angiografía intraoperatoria en anteroposterior (A) y oblicua (B)

Imagen 6 Reconstrucción craneal con miniplacas y tornillos

En postoeperatorio inmediato la paciente no varió su déficit motor preoperatorio y presentó recuperación completa de déficit motor y buena escala funcional (escala de Rankin modificada: 1) a los 6 meses y a 1 año de seguimiento.

DISCUSIÓN

La probabilidad de un nuevo sangrado de una MAV rota fluctúa entre 4.5-4.8% anual y aproximadamente 35% a los 10 años y 45% a los 20 años ⁽²⁾. Según la clasificación clásica de Spetzler y Martin, la localización de una MAV cerca o dentro de un área elocuente es considerada como factor influyente en el outcome del resultado microquirúrgico ⁽³⁾. Mascitelli et al, estudio basado en la casuística operada por el dr Lawton, halló que las áreas sensitivo-motoras (entre las cuales se encuentra el área insular) y del lenguaje se encuentran más relacionadas a un peor outcome ⁽⁴⁾, especialmente en aquellos casos donde el puntaje del score sea cercano al límite entre lo quirúrgico y no quirúrgico.

Las MAVs de la convexidad usualmente son abordadas por craneotomía y resección microquirúrgica de una forma más simple en comparación a sus pares profundos; como este caso, donde el componente insular la convierte en una zona profunda y probablemente haya sido el motivo por la cual el neurocirujano inicialmente tratante optó por embolización y radiocirugía. Sin embargo, este concepto está cambiando en los últimos años, y publicaciones como la del dr. Lawton analizan los resultados quirúrgicos de MAV profundas (ganglios basales, tálamo e ínsula) encontrando que algunas MAVs seleccionadas pueden ser operadas, especialmente aquéllas de pequeño tamaño, con presentación hemorrágica, pacientes jóvenes y con ovillo compacto; el grupo de pacientes con MAV insulares tuvo pronóstico favorable en 92% de casos (mejoraron o no cambiaron su escala funcional de Rankin). ⁽⁵⁾

Existen muchas publicaciones acerca del uso de neuromonitoreo multimodal intraoperatorio en cirugía de aneurismas cerebrales, considerando el monitoreo de PESS y PEM deseables para reducir el riesgo de injuria. Si bien es cierto el monitoreo de PESS tiene alta especificidad y es menos afectado por el uso de agentes anestésicos, la sensibilidad del monitoreo de PESS no es adecuada para detectar daño de las arterias perforantes profundas de la ACM y las ramas corticales de ACM que suplen el tracto motor descendente. En cambio, el monitoreo de PEM tiene alta sensibilidad para detectar déficit motor y cambios del flujo sanguíneo en forma más temprana que el PESS. Por lo tanto, el uso de ambos puede reducir las complicaciones isquémicas tomando las medidas correctivas durante la cirugía. ⁽⁶⁾

Actualmente el MNIO se describe como parte del armamentario tecnológico para mejorar los resultados del tratamiento microquirúrgico de una MAV ⁽⁷⁾. Se considera una alarma intraoperatoria cuando el PEM desaparece y/o su amplitud disminuye a menos del 50% (otros dicen 80%) del valor basal el curso de 3 o más registros consecutivos. Por otro lado, en el caso del PESS, la reducción del 50% en su amplitud o el aumento del 10% en la latencia se considera una alarma.

De acuerdo a Ichikawa et al, el monitoreo de PEM en cirugías de MAV detecta la insuficiencia de flujo sanguíneo y/o la injuria directa al tracto corticoespinal, así como ayuda en el mapeo intraoperatorio del área motora. Aplicando clip transitorio feeder por feeder, este estudio encontró que los cambios de PEM ocurren dentro de 1 minuto en perforantes como la coroidea o lenticuloestriadas y entre 5-10 minutos en el caso de las ramas de ACM, concluyendo que el monitoreo de PEM hace posible la distinción entre los verdaderos feeders de las arterias en pasaje. ⁽⁸⁾

R.W. Koenig, et al usando varias herramientas modernas en cirugía de MAV: resonancia magnética intraoperatoria, angioICG, angiografía intraoperatoria y MNIO, destaca a estas dos últimas como extremadamente valiosas tanto para descartar ovillo residual como para localizar y monitorizar la vía motora respectivamente. ⁽⁹⁾

Finalmente, Zhou Q et al en el trabajo más grande publicado hasta la fecha al respecto, compara dos grupos de pacientes con MAV grados I a V operados con MNIO y sin MNIO. Encontraron que la sensibilidad del MNIO para predecir disfunción neurológica a corto plazo fue de 86.7%, mientras que la especificidad fue del 100%. La proporción de hemiplejía a corto plazo fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con MAV grado III operados sin MNIO en comparación al grupo que si usó MNIO. Además, recomienda en uso del potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC) en cirugías de MAV de fosa posterior. ⁽¹⁰⁾

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, Cooke DL, Feldmann E, Sheehan JP, Torner JC; on behalf of the American Heart Association Stroke Council. Management of brain arteriovenous malformations: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. 2017;48:eXXX–eXXX. doi: 10.1161/STR.0000000000000134.
2. Morgan MK, Davidson AS, Assaad NNA, Stoodley MA. Critical review of brain AVM surgery, surgical results and natural history in 2017. Acta Neurochir (Wien). 2017;159(8):1457‐1478. doi:10.1007/s00701-017-3217-x
3. Spetzler RF, Martin NA: A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg 65:476–483, 1986.
4. Mascitelli JR, Yoon S, Cole TS, Kim H, Lawton MT. Does eloquence subtype influence outcome following arteriovenous malformation surgery?. J Neurosurg. 2018;131(3):876‐883. doi:10.3171/2018.4.JNS18403
5. UCSF Brain AVM Study Project, D569eep Arteriovenous Malformations in the Basal Ganglia, Thalamus, and Insula: Microsurgical Management, Techniques, and Results,Neurosurgery, Volume 73, Issue 3, September 2013, Pages 417–429, https://doi.org/10.1227/NEU.0000000000000004
6. Grasso G, Landi A, Alfaci C, Multimodal Intraoperative Neuromonitoring In Aneurysm Surgery, World Neurosurgery (2017), doi: 10.1016/j.wneu.2017.02.103
7. Cenzato M, Dones F, Boeris D, Marcati E, Fratianni A, Crisà FM, et al. Contemporary tools in arteriovenous malformations surgery. J Neurosurg Sci 2018;62:467-77. DOI: 10.23736/S0390-5616.18.04398-9
8. Tsuyoshi Ichikawa, MD, Kyouichi Suzuki, MD, Tatsuya Sasaki, MD, Masato Matsumoto, MD, Jun Sakuma, MD, PhD, Masahiro Oinuma, MD, Hiromichi Kasuya, MD, Namio Kodama, MD, PhD, Utility and the Limit of Motor Evoked Potential Monitoring for Preventing Complications in Surgery for Cerebral Arteriovenous Malformation,Operative Neurosurgery, Volume 67, Issue 3, September 2010, Pages ons222–ons228, https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000374696.84827.22
9. W. Koenig, et al., Surgery for brain arteriovenous malformations (BAVMs): The role of intraoperative imaging and neuromonitoring. Neurol Psychiatry Brain Res (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npbr.2016.02.002
10. Zhou Q, Li M, Yi L, He B, Li X, Jiang Y. Intraoperative neuromonitoring during brain arteriovenous malformation microsurgeries and postoperative dysfunction: A retrospective follow-up study. Medicine (Baltimore). 2017;96(39):e8054. doi:10.1097/MD.0000000000008054