Hematoma epidural traumático de aparición tardía en paciente pediátrico: Reporte de caso

Introducción

La hemorragia epidural es una patología frecuente y constituye una verdadera emergencia neuroquirúrgica, representando 3-8% de los casos, en pacientes con trauma craneal moderado a severo.1

Figura 1. Tomografía de ingreso, ausencia de hematoma epidural y ausencia de fractura craneal

El hematoma epidural traumático de aparición tardía (DEH) es una patología muy infrecuente, y se caracteriza por la aparición de un hematoma epidural de un tamaño medio a grande, varias horas después de haber de haber realizado una tomografía cerebral sin haber evidenciado un hematoma. Esta patología constituye alrededor de 8,3% de los hematomas epidurales tratados en estudios con mayor rango de pacientes.2

Figura 2. Tomografía de control 14 horas después de ingreso, al presentar deterioro neurológico

Caso Clínico:

Se recibe a paciente mujer de 3 años de edad, aproximadamente a las 9 de la mañana, refiere como antecedente hecho de tránsito, donde fue impactada por vehículo motorizado, madre indica que no hubo pérdida de conciencia, vómitos en 2 oportunidades desde el accidente hasta la llegada a emergencia. Fue evaluada por parte de pediatría, quienes solicitan tomografía cerebral con ventana ósea y luego es consultada a nuestro servicio. Al momento de la evaluación la paciente se mostraba asintomática, con escala de Glasgow de 15, isocoria foto reactiva, sin focalización, refería no tener molestias, presentaba pequeña equimosis en región occipital. Se evalúa la tomografía cerebral, y no se evidencia sangrado ni conflicto de espacio; se evalúa también la ventana ósea sin identificarse trazos de fractura. Debido al mecanismo de trauma se decide la hospitalización para monitoreo neurológico y tratamiento médico.
Durante todo el día de hospitalización la paciente presenta buen estado general, sin alteraciones, ni deterioro de Glasgow, así como ausencia de nauseas y/o vómitos.
A las 2 am del día siguiente personal de enfermería reporta que la paciente se encuentra quejumbrosa y presenta vómitos, además de la disminución de la escala de Glasgow a 13, por lo cual se indica nueva tomografía cerebral; la cual muestra una hemorragia epidural de aparición tardía en región occipital izquierda que desplaza estructuras y presenta efecto de masa, se valora también la ventana ósea (se solicitó cortes más finos), pero nuevamente no se evidencia trazo de fractura.
La paciente es llevada de inmediato a cirugía, donde se realiza craniectomía y evacuación de hematoma epidural, obteniéndose aproximadamente 20 cc de coágulos organizados.
Después de cirugía la paciente presenta buena evolución neurológica, siendo dada de alta completamente asintomática 2 días después de la cirugía.

Discusión

La hemorragia epidural de aparición tardía constituye una patología infrecuente, y debido a su forma de presentación, el diagnostico inicial se vuelve difícil; ya que el medico neurocirujano tiene una tomografía completamente negativa para una patología que se convierte en una emergencia médico-quirúrgica de manera acelerada.
El medico neurocirujano puede apoyarse en la presencia de un hematoma epidural mínimo o un trazo de fractura en la primera tomografía, para poder esperar la presencia de DEH; pero también hay casos raros, como el presente, donde no hay ningún tipo de lesión que oriente a que puede presentarse la DEH.
El mecanismo por el cual se presenta la DEH, podría explicarse por un fenómeno de ‘taponamiento’ de los vasos por parte del edema que es subsecuente a los traumas craneales; pero debido a la rareza de los casos de DEH, faltarían más estudios para poder ser probado.3

Figura 3. Evacuación de hematoma

El monitoreo neurológico estricto se vuelve clave para el diagnostico de la DEH, debido a que la presencia de una hemorragia epidural, en la mayoría de casos, dará síntomas que deben ser reconocidos como la presencia de una lesión intracraneana irritativa. La clínica del paciente es mandatoria para incluir a la DEH entre los probables diagnósticos de cualquier paciente que haya sufrido un trauma craneal y presente deterioro cognitivo varias horas después de dicho evento; aun cuando el paciente haya presentado una buena evolución en las horas previas, incluyendo escala de Glasgow de 15, buen apetito, ausencia de nauseas/vómitos, buen ánimo.4

El tratamiento del DEH, debe ser realizado de manera pronta, ya que el deterioro cognitivo, podría obedecer a la compresión rápida de las estructuras intracraneales; siendo el trauma craneal, la causa principal de muerte e invalidez permanente a nivel mundial en la población pediátrica.5

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Summers LE, Mascott CR. Delayed epidural hematoma: presentation in a pediatric patient. J La State Med Soc. 2001 Feb;153(2):81-4. PMID: 11261361.
2 Radulovic D, Janosevic V, Djurovic B, Slavik E. Traumatic delayed epidural hematoma. Zentralbl Neurochir. 2006 May;67(2):76-80. doi: 10.1055/s-2006-933359. PMID: 16673239.
3 Domenicucci, M., Signorini, P., Strzelecki, J. et al. Delayed post-traumatic epidural hematoma. A review. Neurosurg. Rev. 18, 109–122 (1995). https://doi.org/10.1007/BF00417668
4 Knuckey NW, Gelbard S, Epstein MH. The management of «asymptomatic» epidural hematomas. A prospective study. J Neurosurg. 1989 Mar;70(3):392-6. doi: 10.3171/jns.1989.70.3.0392. PMID: 2915245.
5 T. Araki, H. Yokota, A. Morita Pediatric traumatic brain injury: characteristic features, diagnosis, and management Jpn. Neurosurg. Soc., 57 (2) (2017), pp. 82-93,