Correlación de Puntaje Tomográfico de Marshall, Rotterdam y Helsinki con el deterioro clínico en pacientes del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión

Edición: Octubre – Diciembre 2021

Jason Riveros–Ruiz (1), Remy Aguirre Carbajo (2)

1. Médico residente de neurocirugía del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión- Callao
2. Médico asistente de neurocirugía del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión – Callao

RESUMEN:

Introducción: La valoración de un paciente con trauma craneoencefálico con las escalas Marshall, Rotterdam y Helsinki han mostrado adecuados rendimientos con respecto a su valor pronóstico, sin embargo, no existen estudios en nuestro medio que compare la variación de su puntaje con el deterioro clínico del paciente.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo. Se analizaron las tomografías de 56 paciente que fueron hospitalizados por trauma craneoencefálico en el servicio de neurocirugía del Hospital Daniel Alcides Carrión desde enero del 2019 hasta agosto del 2021, pidiéndose un control al 5to día del trauma, si hubiera deterioro del puntaje de Glasgow ≥1 punto o aparición de signos de hipertensión endocraneana. Se analizaron las variables mediante una tabla de contingencia usando Chi-cuadrado

Resultados: Usando la escala de Marshall se obtuvo un área bajo la curva (AUC) de 83.3% (p< 0.0001; 95% IC 71.1 – 95.6%). Usando la escala de Rotterdam se obtuvo un área bajo la curva (AUC) de 92.3% (p< 0.0001; 95% IC 84.2 – 99%). Usando la escala de Helsinki se obtuvo un área bajo la curva 81.8% (p< 0.0001; 95% IC 69.1 – 94.5%).

Discusión: Los cambios tomográficos observados usando las 3 escalas de valoración tomográfica mostraron una correlación significativa con la aparición de deterioro del puntaje de Glasgow o aparición de signos de hipertensión endocraneana. El área bajo la curva de la escala de Rotterdam mostró una mayor predictividad de la escala de Rotterdam frente a las otras 2 escalas.

Palabras clave: Trauma cráneo encefálica, Escala de Marshall, Escala de Rotterdam, Escala de Helsinki, Escala basada en tomografía

ABSTRACT

Introduction: The evaluation of a patient with head trauma with the Marshall, Rotterdam and Helsinki scales have shown adequate performance with respect to its prognostic value, however, there are no studies in our environment that compare the variation of its score with the clinical deterioration of the patient.

Materials and methods: An observational, longitudinal and retrospective study was carried out. The CT scans of 56 patients who were hospitalized for head trauma in the neurosurgery service of the Daniel Alcides Carrión Hospital from January 2019 to August 2021 were analyzed, requesting a control on the 5th day of the trauma, if there was a deterioration of the Glasgow score ≥1 point or appearance of signs of intracranial hypertension. Variables were analyzed using a contingency table using Chi-square

Results: Using the Marshall scale, an area under the curve (AUC) of 83.3% (p <0.0001; 95% CI 71.1 – 95.6%) was obtained. Using the Rotterdam scale, an area under the curve (AUC) of 92.3% (p <0.0001; 95% CI 84.2 – 99%) was obtained. Using the Helsinki scale, an area under the curve 81.8% was obtained (p <0.0001; 95% CI 69.1 – 94.5%).

Discussion: The tomographic changes observed using the 3 tomographic evaluation scales show a significant correlation with the appearance of deterioration of the Glasgow score or the
appearance of signs of intracranial hypertension. The area under the curve of the Rotterdam scale showed a higher predictivity of the Rotterdam scale compared to the other 2 scales.

Key words: Cranioencephalic trauma, Marshall scale, Rotterdam scale, Helsinki scale, Tomography-based scale

INTRODUCCIÓN

El trauma cráneo encefálico es un problema creciente de salud pública, siendo un gran contribuyente de todas las muertes y discapacidades a nivel global en contraste con el resto de injurias. (1) Conocida como la “epidemia silenciosa” al infra registro de muchos casos fuera de las estadísticas oficiales en muchos centros. (2)
El pronóstico de cada paciente que padeció un trauma cráneo encefálico es fundamental para orientar un adecuado enfoque terapéutico. Existen distintas herramientas de ayuda diagnóstica, siendo principalmente los exámenes de imágenes los principales para tal fin. (3) Se han elaborado escalas de pronóstico de morbilidad y mortalidad en función al patrón obtenido en las imágenes por tomografía, dentro de ellas las de mayor uso e importancia son las escalas de Marshall, Rotterdam y Helsinki; estas con evidencia aún no concluyente sobre la superioridad de una sobre otra para la predicción de morbimortalidad. (4)
Las principales escalas de predicción de morbimortalidad para pacientes que padecieron un traumatismo encéfalo craneano fueron validadas en países extranjeros, ajenos al contexto latinoamericano. Hay importantes diferencias demográficas y en los mecanismos de injuria que pueden influenciar los resultados de distintos ensayos, dentro de ellos la mayor proporción de pacientes jóvenes y el mayor tiempo en llegada al hospital luego del impacto. (5) Una vez se inicia la atención médica en el centro de salud, las lesiones intracraneales específicas identificadas en una tomografía difieren significativamente y puede haber diferencias sustanciales en la atención que reciben en comparación con los países de ingresos altos. (5, 6) En consecuencia, la tasa de mortalidad impresiona ser más alta en los países de ingresos bajos y medianos; Los análisis secundarios del ensayo de aleatorización de corticoesteroides después de una lesión significativa en la cabeza (CRASH) demostraron que los pacientes de países de bajos ingresos con trauma cráneo encefálico grave tenían una mayor mortalidad a las dos semanas y a los seis meses. (7)
Es por este motivo, la importancia de realizar una validación externa de las escalas de las principales escalas de pronóstico de morbimortalidad, cotejando su valor pronóstico emitido con el real deterioro clínico en un paciente peruano; de esta forma, tener una herramienta que pueda brindarnos un pronóstico más real a nuestro contexto.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un trabajo observacional, longitudinal y retrospectivo. Se analizaron las tomografías cerebrales sin contraste de 56 paciente que fueron hospitalizados por trauma craneoencefálico en el servicio de neurocirugía del Hospital Daniel Alcides Carrión – Callao, no incluyendo pediátricos) desde enero del 2019 hasta agosto del 2021 usando la base de datos virtual de imágenes de Hiruko, propia de nuestra institución.

A esta misma población se pidió un control de tomografía cerebral sin contraste al 5to día contando desde el día 0 del trauma o si, antes de llegar al 5to día, éstos presentasen deterioro del puntaje de Glasgow ≥1 punto o aparición de signos de hipertensión endocraneana (tríada de Cushing) durante su evolución clínica en hospitalización de nuestro servicio. Se hizo una revisión de historia clínica de forma retrospectiva para poder obtener los datos de la evolución clínica en busca de los signos antes mencionados.

Los valores se expresan como mediana. Las variables discretas se informan como mediana y rango. Se utilizaron estadísticas de ajuste logístico. El software estadístico utilizado fue SSPS Statistic (Versión 21, IBM, Corporation, Pittsburgh, Estados Unidos). P <0,05 se consideró estadísticamente significativo, con un intervalo de confianza del 95%. El poder discriminatorio de los modelos, su exactitud y precisión se evaluaron mediante regresión logística y como el área bajo la curva ROC (área bajo la curva [AUC]). Se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado para comparar los resultados reales en la cohorte con los resultados previstos y se realizó un análisis de regresión logística multivariante.

RESULTADOS

Se analizaron un total de 56 pacientes, la edad media fue de 23 años, siendo un 69% pacientes del sexo masculino y 31% del sexo femenino. Estos pacientes ingresaron una escala media de Glasgow de 14. Los principales mecanismos fueron: Accidente de tránsito (32.4%), Agresión por terceros (28.1%), Precipitación de altura (27.7%) y otros (11.8%).
Al momento de contrastar las variables usando cada una de las 3 escalas mencionadas, se encontró:
• Usando la escala de Marshall, de los 21 (37.5%) pacientes que mostraron cambios tomográficos. 10 (24.4%) de ellos presentaron deterioro del puntaje de Glasgow o aparición de signos de hipertensión endocraneana, con una AUC: 83.3% (p< 0.0001; 95% IC 71.1 – 95.6%)

• Usando la escala de Rotterdam, de los 23 (58.9%) pacientes que mostraron cambios tomográficos. 11 (47.8%%) de ellos presentaron deterioro del puntaje de Glasgow o aparición de signos de hipertensión endocraneana, con una AUC: 92.3% (p< 0.0001; 95% IC 84.2 – 99%)

• Usando la escala de Helsinki, de los 24 (42.9%) pacientes que mostraron cambios tomográficos. 12 (50%) de ellos presentaron deterioro del puntaje de Glasgow o aparición de signos de hipertensión endocraneana, con una AUC: 81.8% (p< 0.0001; 95% IC 69.1 – 94.5%)

Tabla 1

Correlación de cambios tomográficos según escalas de Marshall,Rotterdam y Helsinki con presencia de deterioro del puntaje de Glasgow y presencia de signos de HTE

Gráfico 1

Area bajo la curva de las escalas de Marshall, Rotterdam y Helsinki frente al puntaje de Glasgow y presencia de signos de HTE

DISCUSIÓN

El pronóstico de un paciente que ha padecido un trauma cráneo encefálico es vitalmente importante cuando se considera como resultado, de este factor dependerá el enfoque terapéutico encaminado por el equipo de emergencia que asuma su caso. El uso de parámetros clínicos individuales como la edad, la puntuación GCS inicial y las respuestas pupilares combinadas con una evaluación radiológica han sido pilares tradicionales para los médicos neurocirujanos en la toma de decisiones y asesoramiento familiar del afectado. (8, 9)

La escala de tomográfica de Marshall, es una ya tradicional y poderosa herramienta pronóstica en trauma cráneo encefálico. A pesar de ser pragmático y ampliamente utilizado, posee muchas limitaciones. La escala tomográfica de Rotterdam supera alguna de las limitaciones encontradas en Marshall, siendo un sistema de predicción de pronóstico tomográfico más reciente; a pesar de aquello, no ha sido completamente validado. (10) Sobre el pronóstico de mortalidad temprana, se ha encontrado datos contradictorios. Existen trabajos en los cuales muestran superior a Rotterdam (11, 12); mientras en otros no se evidencia diferencia significativa. (13) Se cree que las diferencias son debido a la discrepancia en sus criterios de selección. La escala de Marshall fue inicialmente realizada para clasificar pacientes con trauma cráneo encefálico grave, mientras que la escala de Rotterdam es derivada de una base datos usando pacientes con trauma cráneo encefálico moderado y grave. (11, 14) Se han llevado a cabo trabajos novedosos para validar nuevas escalas de pronóstico tomográfico, dentro ellas se encuentra la escala de Helsinki, que subcategoriza el tipo de sangrado encontrado (hematoma epidural, hematoma subdural y hematoma intracerebral) entre sus principales características que lo diferencian de las otras escalas antes mencionadas. Existen trabajos que abogan por la superioridad de Helsinki sobre Marshall y Rotterdam (15), pero esta escala necesida una mayor validación externa.

No hay precedente de un estudio similar en nuestro medio que busque comprar estas 3 principales escalas tomográficas basados en la evolución clínica de pacientes hospitalizados. Las características demográficas y político sociales propias de nuestra localidad influye indudablemente en el pronóstico de los politraumatizados. Un nuevo contexto para el desarrollo de capacidades en neurotrauma debe tener como fundamental pilar a la validación externa de escalas multicéntricamente validadas, para fomentar nuevas herramientas condicionadas a cada población y localidad. (16) Nuestro trabajo tuvo limitaciones técnicas debido al infrarregisto y disponibilidad incompleta de los estudios de imágenes de forma completa, pero creemos que marcará el primer peldaño para la realización de estudios posteriores que abarquen una mayor población y en mayor cantidad de centros asistenciales.

CONCLUSIÓN

Los cambios tomográficos observados usando las 3 escalas de valoración tomográfica mostraron una correlación significativa con la aparición de deterioro del puntaje de Glasgow o aparición de signos de hipertensión endocraneana. El área bajo la curva de la escala de Rotterdam mostró una mayor predictividad de la escala de Rotterdam frente a las otras 2 escalas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rubiano AM, Carney N, Chesnut R, Puyana JC. Global neurotrauma research challenges and opportunities. Nature. noviembre de 2015;527(7578):S193-7.

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4. Raj R, Siironen J, Skrifvars MB, Hernesniemi J, Kivisaari R. Predicting outcome in traumatic brain injury: development of a novel computerized tomography classification system (Helsinki computerized tomography score). Neurosurgery. diciembre de 2014;75(6):632-46; discussion 646-647.

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11. Maas AIR, Hukkelhoven CWPM, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. diciembre de 2005;57(6):1173-82; discussion 1173-1182.

12. Nelson DW, Nyström H, MacCallum RM, Thornquist B, Lilja A, Bellander B-M, et al. Extended analysis of early computed tomography scans of traumatic brain injured patients and relations to outcome. J Neurotrauma. enero de 2010;27(1):51-64.

13. Deepika A, Prabhuraj AR, Saikia A, Shukla D. Comparison of predictability of Marshall and Rotterdam CT scan scoring system in determining early mortality after traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien). noviembre de 2015;157(11):2033-8.

14. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, Van Berkum Clark M, Eisenberg H, Jane JA, et al. The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography. J Neurotrauma. marzo de 1992;9 Suppl 1:S287-292.

15. Raj R, Siironen J, Skrifvars MB, Hernesniemi J, Kivisaari R. Predicting outcome in traumatic brain injury: development of a novel computerized tomography classification system (Helsinki computerized tomography score). Neurosurgery. diciembre de 2014;75(6):632-46; discussion 646-647.

16. Rubiano AM, Carney N, Chesnut R, Puyana JC. Global neurotrauma research challenges and opportunities. Nature. noviembre de 2015;527(7578):S193-7.