COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS POR MIELOMENINGOCELE EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO SAN BORJA

I.- INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las anomalías congénitas constituyen la segunda causa de muerte en menores de 5 años afectando a 1 de cada 33 bebés y asociándose a 3.2 millones de casos de personas con discapacidad. (1)

Cada año nacen a nivel mundial 500 000 niños con defectos del tubo neural, siendo el mielomeningocele la forma más frecuente de disrafismo espinal, con una incidencia de 1 a 2 por cada 1 000 nacidos vivos. (2) A nivel nacional, la prevalencia de las malformaciones congénitas se encuentra en 1.7%, ocurriendo 8.7 casos de defectos del tubo neural por cada 10 000 recién nacidos, de los cuales el 50% corresponden a espina bífida. (3)

El mielomeningocele se caracteriza por presentar una hendidura en la columna vertebral posterior que expone estructuras internas como meninges, medula espinal y raíces de nervios espinales con el líquido amniótico durante el desarrollo intrauterino. No se ha demostrado una causa específica, sin embargo, la falta de ácido fólico y la administración de anticonvulsivantes durante el embarazo incrementan el riesgo. (4)

Las malformaciones asociadas más frecuentemente son la malformación Chiari tipo II (100%), hidrocefalia (80%), vejiga neurogénica (80%), colon espástico con incompetencia de los esfínteres vesical y rectal, haciéndose incontinentes (75%). (5) Aproximadamente 3 de 4 pacientes que se someten a reparación de mielomeningocele en la infancia sobreviven hasta la edad adulta temprana, el pronóstico a largo plazo depende del nivel del defecto, la gravedad de la malformación Chiari tipo II y si el paciente presentó o no hidrocefalia. (4)

Las técnicas prenatales por vía endoscópica o fetoscópica consisten en la reparación de la espina bífida intra útero, evitando la histerotomía que se realiza en la cirugía fetal abierta. (6) Por otro lado, la cirugía posnatal, tiene como objetivo liberar la médula espinal, expuesta de sus adherencias a la piel, introducir el contenido neural, cerrar las cubiertas meníngeas, músculos y piel por encima del defecto, esta técnica sigue siendo utilizada sobre todo en países en vías de desarrollo. (4) La cirugía prenatal reduce significativamente la necesidad de una derivación del líquido cefalorraquídeo y mejora la función motora a los 30 meses, sin embargo, la morbilidad materna y la mortalidad fetal son mayores que en los tratados postnatalmente. (7)

Las complicaciones postoperatorias en pacientes diagnosticados con mielomeningocele incluyen infección de la herida operatoria, infección del sistema nervioso central (SNC), retraso en la cicatrización de la herida, fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), daño neurológico adicional a la cola de caballo y necesidad de derivación ventrículo-peritoneal. Además, la evaluación urológica es necesaria para prevenir infecciones y para tratar tempranamente la hidronefrosis potencial u otras causas de daño renal que pueden limitar la esperanza de vida. (8)

Debido a la importancia de proporcionar evidencia científica sobre esta patología en nuestro medio y contribuir con la mejora del bienestar y de la calidad de vida de los pacientes, el presente estudio tiene como objetivo determinar las complicaciones postoperatorias por mielomeningocele en pacientes pediátricos del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja durante el periodo 2015-2019.

II.- MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio observacional, transversal y retrospectivo en el Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja. La población estuvo conformada por todos los pacientes pediátricos postoperados por mielomeningocele durante el periodo 2015 al 2019, no se efectuó ningún cálculo del tamaño muestral.

La recolección de datos se realizó a través de las historias clínicas de los pacientes utilizando una ficha de recolección de datos elaborada por los investigadores. Inicialmente la información se registró en el programa Excel 2016, y posteriormente fueron importados al software SPSS Versión 24.0 para su procesamiento y análisis. Se empleó estadística descriptiva, realizándose análisis univariado de las variables cualitativas y cuantitativas.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron 63 pacientes, predominó el sexo masculino (63.5%), existiendo una relación 2:1 frente a las niñas. Los niños nacieron con una edad gestacional media de 38.2 ± 1.7 semanas y peso promedio de 3 087.3 ± 513.6 gramos. En su mayoría nacieron de parto eutócico (58.7%) y a término (90.5%). En las madres de 5 pacientes (7.9%) existió déficit de folato durante la gestación, sin embargo, no se reportó uso de antagonistas de folato o antiinflamatorios ni exposición a radiación durante la gestación de ningún paciente.

DISCUSIÓN

En este estudio la mayoría de pacientes fueron del sexo masculino y nacidos a término; de manera similar a los resultados reportados en otras investigaciones (9, 10); y también se encontró una baja frecuencia de antecedente de bajo peso al nacer, tal y como se describió en una investigación precedente (9). Además, a pesar de que estudios previos describen que el parto distócico constituye la forma más frecuente de culminación del embarazo en pacientes con diagnóstico de mielomeningocele (10, 11, 12); los resultados obtenidos en esta investigación demostraron que los niños postoperados por mielomeningocele nacieron preferentemente mediante parto eutócico. Por otro lado, las directivas implementadas en nuestro país y a nivel internacional relacionadas a la suplementación de ácido fólico en las gestantes para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural, (13) pueden haber influenciado favorablemente en la baja proporción de madres con déficit de folato encontrada en este estudio y que también ha sido reportado en el estudio de Bueno (3) y de Melekoglu et al. (14)

 El nivel de lesión más frecuente en esta investigación fue lumbar/lumbosacro (95.2%), de manera similar a los resultados reportados por Lal Rehman et al. (80.4%) (15) y Dedo et al. (73.0%). (11) Sin embargo, también se observó una alta frecuencia de ruptura del mielomeningocele (76.2%) al igual que en los hallazgos obtenidos por Jiménez et al. (80.0%) (10), lo cual incrementa el riesgo de infecciones y posteriormente mayor afectación del desarrollo psicomotor, y que hace necesario un manejo más complejo en este grupo de niños (16).

Diversos estudios han demostrado que los pacientes con mielomeningocele presentan una gama amplia de alteraciones neurológicas, ortopédicas, intestinales y vesicales (17). En este estudio, la malformación Chiari II (63.5%) e hidrocefalia (41.3%) fueron las principales afectaciones neurológicas asociadas al mielomeningocele, hallazgos similares a lo reportado en los estudios realizados por Medina et al y RaJ Kumar et al. (18,19). Estos resultados son preocupantes debido a que la gran mayoría de los pacientes requerirá derivación ventricular para tratar la hidrocefalia, y esta intervención puede asociarse a una mayor frecuencia de infecciones y mal funcionamiento del dispositivo (20,21). Las malformaciones musculoesqueléticas fueron frecuentes en esta investigación, particularmente por la presencia de paresia/paraparesia (60.3%) y pie equino varo (34.9%), hallazgos similares a lo reportado por RaJ Kumar, quién encontró un 67.1% de casos de paresia/paraparesia y 39.2% de casos de pie equino varo entre sus participantes. (19) En relación a lo descrito, aquellos pacientes que se someten a cirugía fetal (45%) tienen una mayor probabilidad de lograr una deambulación independiente en comparación con los pacientes que son intervenidos de manera posnatal (24%). (22)

 La investigación realizada por Sawin et al. reportó que la mayoría de sus participantes tenían incontinencia intestinal (91.8%) y/o vejiga neurogénica (96.0%) (17), en este estudio las cifras fueron menores con un 6.3% y 22.2% respectivamente; sin embargo, se hace necesario realizar un seguimiento continuo en estos pacientes debido a que pueden desarrollar un deterioro progresivo del tracto urinario superior, enfermedad renal crónica o impactación fecal (23,24), lo que afecta el autoestima y limita la independencia a futuro (17). Además, la frecuencia de malformaciones cardiovasculares reportadas en este estudio (38.1%) fueron mayores a lo encontrado en la investigación de Bueno, (5%). (3) Por otro lado, solo un paciente (1.6%) de esta investigación no presentó condiciones asociadas a la patología principal, esto concuerda con lo descrito en el estudio de Northrup H et al. en el que señalan que solo 1% de los niños que nacen con mielomeningocele están libres de discapacidad. (21)

En la mayoría de los participantes no se utilizó ningún método diagnóstico a nivel prenatal (71.4%), por tanto, el diagnóstico fue realizado principalmente de manera clínica al evidenciar la presencia de esta malformación en los recién nacidos posteriormente a su nacimiento. Este es un panorama preocupante que ocurre en nuestra realidad y que evidencia la falta de detección oportuna de esta patología en el país; a pesar de que la detección de espina bífida puede realizarse mediante ultrasonido en el segundo trimestre de la gestación (3)

Todas las cirugías correctoras de mielomeningocele se realizaron posteriores al nacimiento, y con un tiempo promedio de 10.3 ± 9.8 días, siendo muy pocos los pacientes operados en menos de 48 horas de nacidos (6.3%), estos resultados son claramente distintos a los reportados en estudios internacionales, en los cuales se describen una media de 1 día entre el nacimiento y el cierre de mielomeningocele (11,25,26). Cabe mencionar que la reparación quirúrgica realizada a los 2 o más días después del nacimiento se asocia con un aumento en las tasas de infección (27), por tanto, es pertinente considerar que la alta frecuencia de complicaciones posoperatorias infecciosas (65.1%) encontradas en este estudio podrían relacionarse con la demora de la cirugía correctora. Resulta importante operar a un paciente con mielomeningocele antes de las 72 horas de vida porque se ha demostrado que disminuye las complicaciones, y mejora el pronóstico funcional y la calidad de vida (28). Además, los neonatos operados dentro de los primeros tres días de vida presentan tiempo de hospitalización más corta y menor tiempo de antibioticoterapia (29).

En la mayor parte de los pacientes la cirugía duró más de 120 minutos (76.2%), dicho tiempo operatorio supera el tiempo estándar (90 minutos) requerido para realizar la corrección del mielomeningocele (28). En ese sentido, se ha descrito que existe un mayor riesgo de infección en el recién nacido cuando hay un tiempo quirúrgico prolongado o con una permanencia hospitalaria mayor a 10 días (30). Aspectos que podrían haber contribuido con la alta frecuencia de complicaciones postquirúrgicas en este estudio.

 Las complicaciones postoperatorias de los pacientes pediátricos fueron altas en este estudio (84.1%), puesto que 8 de cada 10 niños operados por esta patología presentaron algún tipo de complicación; al respecto, otras investigaciones reportaron resultados opuestos con complicaciones postoperatorias en menos del 30% de sus participantes (9,11). Como se mencionó anteriormente, estos hallazgos podrían deberse a que en este estudio se encontró una alta frecuencia de ruptura de mielomeningocele, cirugía correctora realizada solo a nivel postnatal, demora en la intervención operatoria, tiempo quirúrgico prolongado y mayor estancia hospitalaria, aspectos que contribuyen a una mayor frecuencia de complicaciones (16, 27, 30).

En esta investigación las complicaciones principales fueron sepsis (47.6%), colocación de DVP (41.3%), infección del sitio operatorio (22.2%), fístula de LCR (12.7%) e infección del tracto urinario (12.7%), sin embargo, en el estudio de Cherian et al. las complicaciones de la herida operatoria fueron las más frecuentes (24.0%), seguida de colocación de DVP (21.0%), intubación no planificada (4.0%), fistula de LCR (4.0%), infección del tracto urinario (3.0%) y sepsis (1.0%); la edad en el momento de la reparación se asoció significativamente tanto con las complicaciones postoperatorias como con el regreso al quirófano. (9) Por su parte, en la investigación de Dedo et al. solo tres pacientes (6.7%) desarrollaron infección de sitio operatorio y otros cuatro pacientes (8.8%) una infección de la DVP; cabe mencionar que sus hallazgos mostraron que los pacientes tratados con un régimen de antibióticos diferente a la combinación de ampicilina y gentamicina tuvieron 9.9 veces más probabilidad de desarrollar una infección durante el cierre de mielomeningocele. (11)

La elevada frecuencia de colocación de DVP (41.3%) encontrada en este estudio, podría deberse a que todas las intervenciones quirúrgicas fueron solo posnatales; y como ha sido demostrado, la cirugía prenatal se asocia a una menor incidencia de hernia del cerebro posterior, hidrocefalia y necesidad de implantación de DVP (31). En ese sentido, Cools et al. demostraron que los pacientes operados postnatalmente son readmitidos con mayor frecuencia (39.0%) que los intervenidos prenatalmente (5.0%) y se debe principalmente a hidrocefalia (46.0%), seguida de dehiscencia de la herida (23.0%), infección del tracto urinario (8.0%) y enfermedades respiratorias (8.0%) (25). Además, Gomes et al. identificaron que la incidencia de infección del tracto urinario (45.0%) y de hidronefrosis (22.6%) fue mayor en los niños operados luego de nacer (32).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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