Edición: Abril – Junio 2022
Dr. José Luis Acha Sánchez; Dr. Keneth López; (1); MR. Miguel Azurín; MR. Manuel Cueva; MR. Adriana Bellido; MR. Shamir Contreras; MR. Oscar Santos (2).
(1) Médico Asistente del Servicio de Neurocirugía Vascular del Hospital Nacional Dos de Mayo.
(2) Médico Residente de Neurocirugía del Hospital Nacional Dos de Mayo
Introducción
Los aneurismas paraclinoideos se encuentran en la arteria carótida interna (ACI) en la región que sale del seno cavernoso y entra en el espacio subaracnoideo hasta el origen de la arteria comunicante posterior (1–3). Representan desafíos diagnósticos y quirúrgicos, debido a su ubicación y relaciones, asociados con una alta morbilidad y mortalidad (3,4).
Las técnicas de abordaje a la base craneal como la clinoidectomía extradural anterior, han mejorado los resultados quirúrgicos (5). Los procedimientos endovasculares constituyen un tratamiento alternativo (6–8). La microcirugía logra un mayor cierre total en comparación con otros métodos, especialmente en los grandes y gigantes, la obliteración total endovascular no es tanta como con la cirugía (9), los coils asocian una alta tasa de recurrencia en comparación con el clipaje (10–12). El propósito de este estudio es mostrar nuestra experiencia utilizando clinoidectomía extradural asociando otras técnicas como abordaje interfascial minipterional, succión descompresión retrograda (técnica de dallas), bypass ATS-ACM, valoración de la permeabilidad con videoangiografía intraoperatoria con indocianina (ICG) y fluoresceína y con doppler microvascular post clipaje.
Material y métodos:
Revisamos las historias de los pacientes diagnosticados con aneurismas paraclinoideos mediante angiotomografía o angiografía en el Hospital Nacional Dos de Mayo entre el 2018 y 2021. Se toma en consideración la autorización ética institucional y el consentimiento de los pacientes para su publicación. Todos los pacientes diagnosticados con aneurismas paraclinoideos son evaluados en reunión clínica del Servicio de Neurocirugía para definir la conducta quirúrgica o endovascular. Utilizamos la evaluación con angiotomografía y angiografía cerebral. En nuestro hospital en cirugía vascular utilizamos el Microscopio Kinevo 900 (Carl Zeiss), realizamos videoangiografía con fluoresceina sódica y/o verde de indocianina (ICG) para visualizar las características, relaciones y corroborar la permeabilidad post clipaje, también verificamos la permeabilidad con doppler microvascular. En algunos casos, para evaluar arterias perforantes y estructuras ocultas introducimos el endoscopio (Kevo Carl Zeiss) y verificamos la ubicación final de las puntas del clip que estén lejos de alguna estructura crítica. El análisis descriptivo fue realizado usando las variables de la base de datos en Excel y procesados en SPSS Statistics versión 28.0.1.1
Abordaje quirúrgico
La cabeza rotada 30° contralateral, ligera flexión del cuello para evitar obstrucción venosa y por encima del nivel del corazón para disminuir la presión intracraneal. La incisión en la piel desde el área preauricular y cigomática se extiende frontotemporal y termina en la línea media frontal en la pterional y la incisión hasta la línea temporal superior en los casos de minipterional. Luego disección interfascial, el músculo temporal y el pericráneo con disección subperióstica. Empleamos el craneótomo de alta velocidad y fresado de la cresta esfenoidal ampliando el espacio. La banda meningo-orbital o pliegue perióstico orbitotemporal queda expuesta lateral al proceso clinoideo anterior (PCA). El surco dural es el punto de referencia para la unión de la duramadre periorbitaria y temporal. A partir de este punto, comenzamos la clinoidectomía extradural (Figura 1).
Figura 1. a) Fresado del pterion y ala esfenoidal, delgada cortical cubre la periorbita. b) Movilizamos la duramadre sobre el ala para exponer la clinoide, aquí se interrumpe debido a la adhesión de la duramadre sobre la fisura orbital superior (FOS) por el pliegue dural la banda meningo ortbital. c) Extensión de la disección entre la dura de la fosa temporal y la capa interna de la pared lateral del seno cavernoso (minipeeling) permite exponer la parte medial del ala esfenoidal y desconectar la clinoides desde lateral. d) La pared dorsal y lateral del canal óptico se liberan con drilado y usando una cureta fina se elimina. e) Osteotomía y desconexión clinoidea. f) Observamos el NO y con fresa diamantada para el hueso esponjoso y cortical restante clinoideo desconectando la fijación final.
Separamos la duramadre temporal para exponer el nervio oculomotor, el nervio troclear y la rama oftálmica (V1) de la pared lateral del seno cavernoso. Destechamos el canal óptico y eliminamos el proceso clinoideo anterior (PCA) logramos mejor exposición del aneurisma, el II y III par craneal. Observamos el anillo dural distal y el puntal óptico en el Triángulo Dolenc o clinoideo. La duramadre se incide desde el área silviana para la exposición de la fisura silviana y a través de la parte distal de la ACI. El objetivo de abrir la duramadre es la inspección y confirmación de la ubicación del saco aneurismático antes de que se retire la punta del PCA. La incisión dural se extendió anteriormente sobre el tercer nervio y hacia la abertura del foramen oculomotor. El anillo dural distal se libera para permitir la movilización de la ACI y mejorar el acceso para el clipaje (Figura 2).
Figura 2. a) Apertura dural desde el valle silviano exponiendo la fisura y llegando hasta la ACI. b) Se libera el anillo dural distal llegando a liberar ACI y cuello aneurismático. c) inspección y confirmación de la ubicación del saco aneurismático d) la movilización del segmento ACI con el fin de mejorar el acceso al aneurisma para el clipaje.
Resultados
Entre 2018 y 2021 se operaron 236 pacientes en los cuales se realiza clipaje de 251 aneurismas entre rotos y no rotos, 84 Pcom (33.5%); 69 ACM (27.5%); 49 ACoA (19.5%); 16 paraclinoideos (6.4%) pero solo operamos 14 pues dos pacientes presentaron aneurismas en espejo; 13 ACho (5.2%); 12 ACA (4.8%); 5 Bifurcación ACI (2.0%); 1 top de basilar (0.4%); 1 vertebral (0.4%) y 1 PICA (0.4%). (Tabla 1).
Tabla 1. Muestra la distribución según la localización de los aneurismas operados en el periodo de 2018-2021 en el Hospital Nacional Dos de Mayo.
De los 14 operados, 3 oftálmicos y 11 hipofisarios. 12 mujeres (85.7%) y 2 varones (14.3%). La edad media fue de 59 años (45-80 años). El tamaño promedio es de 5.8 mm (4–18 mm) (Tabla 2).
Tabla 2. Características basales de los pacientes incluidos
Se realizaron 57.1% (n=8) minipterionales, 35.7% (n=5) craneotomías pterionales, 7.1% (n=1) craniectomía descompresiva. En el 100% clinoidectomía extradural anterior y control cervical. El 64,28% (n=9) minipeeling de fosa media. 57,14% (n=8) succión-descompresión retrógrada. 42.9% (n=6) de bypass ATS-ACM. (Figura 3).
Figura 3. a) Fresado de la clinoides. b) Destechado del canal óptico. c) Minipeeling de fosa media y clinoidectomía extradural. d) Disección ACI y cuello aneurismático, tracción nervio óptico. e) Clipaje y exclusión de aneurisma. f) Videoangiografía con fluoresceína corrobora exclusión del aneurisma y permeabilidad carotidea.
10 pacientes fueron asintomáticos o tuvieron una discapacidad no significativa a largo plazo (Rankin modificado <2). Logramos una oclusión completa en 13 pacientes (92.9%) y parcial en 1 (7.1%). De los 3 oftálmicos y compromiso visual, observamos recuperación completa en 2 (14.3%) y 1 (7.1%) desarrolló pérdida permanente visual. 1 paciente falleció, con vasoespasmo e infartos cerebrales. Otras complicaciones: infarto cerebral, infección de herida quirúrgica, fístula de líquido cefalorraquídeo, neumonía e infección urinaria, hidrocefalia. Las oclusiones vasculares inadvertidas se corrigen en el intraoperatorio pues la videoangiografía y el doppler microvascular permitió en tiempo real verificar la permeabilidad vascular (Tabla 3).
Table 3. Características clínicas, quirúrgicas, complicaciones y evolución neurológica de cada paciente (n = 14).
Discusión
Los aneurismas paraclinoideos son desafiantes porque el acceso al cuello aneurismático requiere de técnicas de abordaje a la base del cráneo (13–15) y su ubicación proporciona un espacio reducido de trabajo. El tratamiento endovascular tiene una menor tasa de éxito de oclusión total (9,16,17). Muestra una mayor recurrencia, especialmente los ocluidos de manera incompleta (10,18). El clipaje sigue siendo el tratamiento definitivo pues proporciona una mayor tasa de éxito a largo plazo (18), también se han descrito casos de manejo combinado, quirúrgico y endovascular como estrategia útil (19).
En 1968, Drake et al. (20) reporta 40 % (14 paraclinoideos) lograron buenos resultados (GOS 4 o 5) el 60 % murieron. En 1994, Batjer et al. (14) informó buenos resultados en 87 % de 89 paraclinoideos y morbilidad del 12 %. En 2001, Hoh et al. (18) el tratamiento combinado dió buenos resultados en 90 % de 145 operados. En 2004, Beretta et al. (21) informa buenos resultados en 81% con una morbilidad del 13 %. En 2008, Raco et al. (22) buenos resultados en 81% y una morbilidad a largo plazo del 20 %. Nosotros mostramos oclusión completa en 13 pacientes (92.85%) y parcial en 1 (7.14%), recuperación visual en 2 pacientes y 1 con pérdida permanente de la visión. Un paciente falleció con severo vasoespasmo e infartos cerebrales. Rizzo (23) encontró un síndrome orbitario agudo por el compromiso de venas drenantes de la órbita y una neuropatía óptica retrobulbar por lesión a pequeños vasos al manipular el nervio. Kumon (20) creía que las alteraciones visuales era resultado de la retracción excesiva o por el calor del fresado.
El estudio BRAT a los 6 años, establece que la tasa de obliteración es mayor para la cirugía frente a la endovascular (96% vs 48%) y el retratamiento (4,6% vs 16,4%) como el traspaso de pacientes a la otra terapia (1,9% vs 38%) favorece al clipaje microquirúrgico (24). Nosotros reafirmamos la necesidad de la coexistencia de ambas técnicas, siendo estas válidas y duraderas según las características del aneurisma, del paciente y experiencia del cirujano para ofrecer lo mejor según el caso.
Se ha evolucionado en técnicas que acortan los tiempos operatorios con menor exposición cerebral y menos complicaciones. Sobresalen la evolución de la craneotomía pterional clásica de Yasargil a la Minipterional de Nathal y Figueiredo (25). En nuestra corta experiencia, hemos reportado aneurismas complejos y una serie de casos con el abordaje minipterional para aneurismas de la circulación anterior (26,27). También es importante mencionar el contar con vídeo angiografía intraoperatoria, herramienta no invasiva, rápida, dinámica, de fácil aplicación y muy útil en demostrar la exclusión completa del aneurisma y la permeabilidad de vasos perforantes adyacentes (28,29). El disponer de doppler intraoperatorio o flujómetro, permite interpretar el cambio en la velocidad de flujo y conocer estenosis u oclusiones inadvertidas.
Conclusión
Tratamos de evitar complicaciones durante la clinoidectomía con material de microcirugía evitamos lesiones inadvertidas, drill diamantado e hidratación constante para minimizar lesión térmica en el nervio óptico. Se requiere un conocimiento anatómico y de tácticas para prevenir y manejar las complicaciones. En nuestra serie se tienen en común el género femenino, la hipertensión y el sobrepeso como factores relacionados al riesgo de ruptura independiente del tamaño. De los 251 aneurismas operados en el periodo 2018-2021; 14 paraclinoideos (5.57%) se resuelven con tratamiento quirúrgico. Si bien el número de pacientes seleccionados para este trabajo es aún reducido, este corresponde a una serie personal inicial. La complejidad anatómica, exposición del aneurisma, exposición de la carótida cervical para control proximal o para succión descompresión retrograda (Técnica de Dallas) y la revascularización con bypass hacen más compleja la cirugía.
Declaración de consentimiento del paciente
Los autores certifican que han obtenido todos los formularios de consentimiento del paciente apropiados. En la forma en que el paciente (s) ha dado su consentimiento para que sus imágenes y otra información clínica se informen en la revista. Los pacientes entienden que sus nombres e iniciales no serán publicados y se harán los debidos esfuerzos para ocultar su identidad, pero no se puede garantizar el anonimato.
Apoyo financiero y patrocinio
Cero.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.
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