CIRUGÍA ENDOSCÓPICA PURA PARA SCHWANNOMA VESTIBULAR

Edición: Enero – Abril 2022

William Lines A^1,2Jorge Medina R¹, William Martínez D¹, Luis Antonio T¹, José Calderón S¹, Luis Saavedra R¹, Yelimer Caucha M¹, Dennis Heredia D³, Carlos Vásquez P¹

¹Departamento de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Neurocirugía del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima. Perú. ²Unidad de Base Cráneo y Neuroendoscopía del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. ³Residente de Neurocirugía del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas.

RESUMEN

Introducción: Los Schwannomas vestibulares son del grupo de tumores del sistema nervioso más frecuentes, y en fosa posterior el más frecuente seguido de los meningiomas. Son lesiones benignas, lento crecimiento, grado I según la clasificación de la OMS – 2016. El abordaje retrosigmoideo con microscopio es el estándar, muchos de los cuales se asisten del endoscopio para explorar puntos ciegos al microscopio, sin embargo, los abordajes endoscópico puros se han reportado con buenos resultados quirúrgicos y funcionales.

Objetivo: Presentar un caso representativo de resección endoscópica pura para SV.

Materiales y métodos. Mujer de 54 años que consulta por hipoacusia derecha, sin otro signo neurológico. En RMN contrastada se evidenció tumor del ángulo pontocerebeloso con remodelación del conducto auditivo interno.

Resultados. La resección del tumor se realizó en su totalidad con técnica endoscópica sin complicaciones intraoperatorias con lesión del VII nervio craneal HB III.

Conclusiones. En nuestro el abordaje endoscópico puro nos permitió la resección total de la lesión. Es necesario un entrenamiento riguroso para la realización de este tipo de cirugías.

Palabras claves. Cirugía endoscópica, Schwannoma vestibular, Base de Cráneo.

ABSTRACT

Introduction: Vestibular schwannomas are the most frequent group of nervous system tumors, and the most frequent in the posterior fossa, followed by meningiomas. They are benign lesions, slow growth, grade I according to the WHO classification – 2016. The retrosigmoid approach with a microscope is the standard, many of which use the endoscope to explore blind spots under the microscope, however, pure endoscopic approaches are have reported good surgical and functional results.

Objective: To present a representative case of pure endoscopic resection for VS.

Materials and methods. A 54-year-old woman who consulted for right hearing loss, with no other neurological signs. Contrasted MRI revealed a tumor of the cerebellopontine angle with remodeling of the internal auditory canal.

Results. Tumor resection was performed entirely with endoscopic technique without intraoperative complications with injury to the seventh cranial nerve HB III.

Conclusions. In our case, the pure endoscopic approach allowed us to completely resection the lesion. Rigorous training is necessary to perform this type of surgery.

Keywords. Endoscopic Surgery, Vestibular Schwannoma, Skull Base.

I.- INTRODUCCIÓN

El schwannoma vestibular (SV) representa entre el 8 y 10% de los tumores intracraneales, con una incidencia anual de 0,78 a 1,15 casos cada 100.000 habitantes en muchos países. Son tumores de lento crecimiento bien diferenciados que se originan a partir de las células de Schwann(1), según la clasificación de la OMS son de grado I. El 95% dependen del VIII par craneal, siendo el V el segundo más frecuente(2).

En los últimos años, algunos cirujanos de la base del cráneo han comenzado a experimentar con la endoscopia para patología de ángulo pontocerebeloso (APC). Varios reportes han descrito la visualización superior de las estructuras neurovasculares del APC con endoscopia en comparación con microscopio(3–8). Actualmente el endoscopio para cirugía de lesiones del APC se utiliza principalmente como complemento de las técnicas quirúrgicas convencional con microscopio, denominada microcirugía asistida por endoscopio. La extensión intracanalicular de las lesiones se eliminan mejor bajo control endoscópico, tratando de evitar el drilado extenso de la cara posterior del peñasco(8). La cirugía de SV ha sido un excelente comienzo por el uso del endoscopio en fosa posterior. (9). Presentamos un caso representativo de resección endoscópica de SV.

II.- MATERIAL Y METODOS

Presentamos el caso de una mujer de 54 años sin antecedentes médicos importantes, que consulta por disminución de la audición en oído derecho, de 2 años de evolución, sin ningún otro síntoma. A la evaluación neurológica y neurotológica, hipoacusia notoria en oído derecho, sin otro signo neurológico. En resonancia magnética nuclear (RMN) con Gd, se aprecia una lesión extraxial en APC que remodela en conducto auditivo interno (CAI), con diámetros de 2.5*2.7*2.3 cm. En Secuencia T2 se aprecian cisternas del APC derecho amplias, lo cual consideramos un detalle anatómico favorable para el abordaje endoscópico, puesto que no sería necesario mayor retracción del parénquima cerebeloso para llegar a la lesión.

Fig. 1. RMN con Gd vista axial, coronal, sagital: tumoración extraxial que capta contraste homogéneo que desplaza levemente protuberancia y pedúnculo cereboloso medio derecho, CAI ensanchado con parte de tumor que lo invade y cisternas amplias.

Procedimiento

Paciente con cabezal de Mayflied en posición lateral ¾ izquierda. Se realizó una craneotomía retrosigmoideo estándar, de 3 cm de diámetro aproximadamente. Se utilizó óptica 0°, 4mm y 18 cm, se realizó el abordaje a cuatro manos. Luego de abrir duramadre, la óptica ingresa a nivel de la unión de los senos transverso y sigmoideo, se procedió a drenaje de líquido cefalorraquídeo para ampliar el espacio de abordaje y así evitar retraer el cerebelo (Fíg 3). Se identificó el tumor y sus márgenes medial, lateral, cefálico y caudal, identificando y protegiendo en complejo VII-VIII nervio craneal que se localizó en el margen posteroinferior del tumor. Utilizando el instrumental de las cirugías endonasales, instrumental recto, se procedió a la resección del tumor, inicialmente la descompresión interna para finalmente resecar la capsula, se halló tumor blando poco vascularizado, de color amarillento típico de SV. No se presentaron complicaciones durante la cirugía. Se logró la resección total del tumor.

La principal dificultad de esta técnica quirúrgica es la maniobrabilidad limitada en tan pequeño espacio, el instrumental usado para cirugías endonasales, en nuestra opinión, favorece la maniobrabilidad en ese espacio reducido.

Fig. 2. imágenes intraoperatorias. A) Vista inicial tentorio (T) a la derecha y porción petrosa del temporal. B) Reconocimiento de tumor, márgenes y su relación con el CAI. C, D, E, F, G) Resección de tumor en diferentes fases. H) Etapa final, nervios craneales bajos hacia caudal.

RESULTADOS

En el postoperatorio la paciente presentó paresia del VII nervio craneal, House-Brackmann (HB) III, sin otro problema neurológico. El resultado de patología confirmo el diagnóstico de Schwannoma vestibular (grado I de la OMS). El paciente salió de alta a los 3 días con interconsulta al servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

Discusión

El abordaje retrosigmoideo con microscopio es el abordaje estándar para SV. Sin embargo, con el desarrollo de las técnicas endoscópicas, estas se han convertido en otra alternativa. Aunque el endoscopio quirúrgico se introdujo por primera vez en la cirugía del ángulo pontocerebeloso en 1917, el microscopio quirúrgico sigue siendo el abordaje estándar(10). En 1960 cuando se introdujo el microscopio quirúrgico, demostró ser superior al endoscopio en muchos aspectos. Sin embargo, la microscopía sola también tiene algunas limitaciones. La fuente de luz lineal, genera muchos espacios ciegos difícil de explorar, para lo cual es necesario en la mayoría de las veces retraer el parénquima cerebeloso, lo que podría provocar lesiones inadvertidas en las estructuras adyacentes(4,11).

Las mejoras tecnológicas en la resolución de la imagen y la iluminación permitieron la reintroducción de las técnicas endoscópicas en cirugías de base del cráneo a lo largo de la década de 1990(12). Sin embargo, las preocupaciones logísticas han limitado significativamente el uso del endoscopio especialmente al ángulo pontocerebeloso (APC). Las estructuras vitales, comprometidas por la patología tumoral y otras de la base del cráneo exigen de mucha precisión para evitar complicaciones catastróficas(7). En los abordajes endonasal e intraventricular, esto se logra fácilmente mediante la utilización de un cirujano asistente porque el campo operatorio puede adaptarse cómodamente a dos cirujanos y cuatro manos trabajando al unísono y desarrollar la propiocepción para compensar el campo biplanar. La pequeña área de trabajo del área abordaje retrosigmoideo crea un escenario difícil para un abordaje a cuatro manos. Como resultado de este impedimento, el endoscopio inicialmente se relegó a un complemento, utilizado solo para inspeccionar el área de interés antes y después de realizar el procedimiento. Esta técnica, sin embargo, fue reportada mencionando y remarcando la superioridad de la visualización endoscópica en comparación con la microscopía en el APC(4,6,8) demostrando los beneficios potenciales del endoscopio y fomentando la motivación para superar las barreras logísticas existentes(3,7,13).

Considerando los hallazgos de muchos autores, varios cirujanos comenzaron a implementar el endoscopio en la cirugía APC como técnica de apoyo. Los informes de este procedimiento demostraron resultados exitosos en la descompresión microvascular,(10,12,14,15) neurectomía vestibular,(16–18) y resección de varios tumores como quistes epidermoides(19) y schwannomas vestibulares.(16,20,21) El endoscopio permitió la visualización completa del APC desde el nervio craneal IV hasta el foramen magnum así como desde el hemisferio cerebeloso hasta la porción petrosa del hueso temporal. Además, los endoscopios en ángulo, como el de 30 grados, permitieron una mejor visualización en el conducto auditivo interno (CAI) necesario explorar en algunas circunstancias.(6) A pesar de estas mejoras, gran parte de estas cirugías continuaron realizándose bajo microscopía porque no existía una sujeción endoscópica adecuada.(9) Esto significaba que todavía se utilizaba una visualización subóptima durante las partes más críticas y peligrosas de estos procedimientos. Además, fue necesaria una retracción cerebelosa significativa, más disección de tejidos blandos y una craneotomía más grande, todo lo cual aumenta la morbilidad potencial.(11)

En algunos reportes mencionan que el brazo de sujeción se puede mover fácilmente en todos los planos con solo presionar un botón y volver a asumir una posición rígida con la liberación del mismo, así se desarrollaron técnicas totalmente endoscópicas, lo que permitió a los cirujanos optimizar la visualización, disminuir las aberturas craneales, eliminar la retracción del cerebelo y minimizar la manipulación de las estructuras neurovasculares. Jarrahy et al(11) fueron los primeros en describir un abordaje totalmente endoscópico para la descompresión microvascular. Desde entonces, varios autores han reportado excelentes resultados, tanto en resultados clínicos como en tiempos de recuperación.(22–24) Reportes de resección tumoral, aunque escasos, están presentes en la literatura. De Divitiis et al(25) y posteriormente Krass et al(26) reportaron éxito en la extirpación de tumores epidermoides utilizando esta técnica. Shahanian et al(27) han publicado resultados exitosos en el abordaje totalmente endoscópico de los SV.

Antes de comenzar con ese tipo de abordaje, es necesario un entrenamiento riguroso y mucha experiencia en cirugías endoscópicos, que nos permita entender exactamente las limitaciones y los posibles riesgos de estos procedimientos. Esta es la primera experiencia de un abordaje netamente endoscópica para SV. Nuestra principal limitación fue la falta de monitoreo neurofisiológico intraoperatorio que ese el estándar en estos procedimientos.

CONCLUSIÓN

En nuestro caso se logró la resección completa de la lesión, como complicación lesión del VII nervio craneal (HB III). La experiencia en cirugías endoscópicas es fundamental para planificar y realizar este tipo de cirugías.

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