CARACTERISTICAS CLINICO PATOLOGICAS Y SOBREVIDA DE PACIENTES ADULTOS CON EPENDIMOMA INTRACRANEAL EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS

Dra. Yaqueline Suaña Gómez¹

¹ Médico Neurocirujana , Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

INTRODUCCIÓN

Los ependimomas constituyen cerca del 5% de los gliomas intracraneales de los adultos y un 10% de los tumores del sistema nervioso central en niños. Su aparición ocurre como promedio a los 5 años y luego a los 35 años de edad. En la infancia aparecen en los ventrículos especialmente el cuarto ventrículo y en los adultos aparecen generalmente en el canal medular.

El pronóstico para los pacientes portadores de ependimomas ha mejorado en las últimas décadas con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas y quirúrgicas.
La administración de 4000 a 4500 Gy en el lecho quirúrgico, ha bajado la frecuencia de recidivas (15,25, 27). Pese a ello los resultados globales, siguen siendo modestos, con un 50-60 % de sobrevida a los cinco años.

Hay un limitado número de variables pronósticas efectivas para identificar un alto o bajo riesgo de progresión de la enfermedad. Todos los autores, están de acuerdo en señalar que una amplia resección quirúrgica es la mayor variable pronóstica.

La edad está fuertemente asociada al pronóstico de sobrevida. Niños pequeños entre 2 y 7 años tienen menor expectativa de vida que niños mayores y a su vez estos tienen una menor sobrevida que los adultos. En varias comunicaciones se atribuye esto, a la exclusión de la radioterapia en niños pequeños.

La resección quirúrgica, seguida de la radioterapia, son los tratamientos más comunes para estos tumores intracraneales, pero los pacientes frecuentemente recaen. Por el contrario, la recurrencia es rara para los ependimomas localizados en la médula espinal, cuyo tratamiento se basa en la resección quirúrgica total, frecuentemente sin requerir otro procedimiento adicional.

Tradicionalmente se ha estudiado el pronóstico de los pacientes con ependimoma de acuerdo con numerosos factores como la edad de presentación, el sexo, la localización y la histología del tumor, el grado de resección quirúrgica, la dosis de radioterapia o el tipo de quimioterapia administrado. En el Perú no se registra ningún estudio publicado sobre Ependimomas en adultos. El Centro referencial de enfermedades Neoplásicas es el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, en el área neuroquirúrgica la población mayor está representada por la edad adulta, y la población pediátrica es atendida en su mayoría en el Instituto nacional del Niño, EsSalud representado por el Hospital Guillermo Almenara y Edgardo Rebagliatti Martins son hospitales que realizan cirugías de tumores sin embargo no existen estudios publicados.

A nivel Internacional existen varios estudios publicados pero la mayoría referido a pacientes pediátricos y en adultos ependimomas medulares. El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas es el centro de referencia nacional de patología tumoral, lo que motiva que se concentre la mayor atención de pacientes con dicha patología en cualquier órgano aparato o sistema de la economía humana.

El ependimoma intracraneal es un tumor mucho más frecuente en niños, y con menor frecuencia en adultos. Dada su atención en hospitales de alta complejidad e institutos casi todos son derivados al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, y también se operan en ESSALUD pero dado que la población beneficiaria de la seguridad social es minúscula en el país la mayor cobertura se da en el INEN por lo que se operan la mayor cantidad de estos tumores en nuestra institución.

En el Perú no existe un estudio que describa los factores que influyen en la sobrevida de los de los pacientes portadores de ependimoma intracraneal y así mismo no hay muchos estudios a nivel internacional en pacientes adultos con dicha patología, por lo que creemos que es importante y podría contribuir para un mejor manejo de nuestra propia población proyectándose a dar pautas y guía para el manejo de dicha patología en otros hospitales de nuestro país para desconcentrar la atención y viabilizar el manejo de esta patología en el país.

METODOS

Se aplicó una ficha de recolección de datos previamente diseñada a las historias clínicas de los pacientes adultos  intervenidos quirúrgicamente con diagnostico patológico de ependimoma intracraneal Hospitalizados en el Instituto nacional de Enfermedades Neoplásicas durante el periodo de 1984 – 2009.

RESULTADOS

TABLA 1. Características clínico patológicas de pacientes adultos con ependimoma intracraneal  en el  Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN)

Fuente: Registro del Servicio de Neurocirugía (INEN)

La gran mayoría de los pacientes (95%) se encuentran entre las edades de 33 a 41 años. La edad media fue de 37 años de edad.

Fuente: Registro del Servicio de Neurocirugía (INEN)

El género predominante fue el masculino con 62,5% equivalente a 25 pacientes.

TABLA 2. Características clínicas de pacientes adultos con ependimoma intracraneal  en el  Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Fuente: Registro del Servicio de Neurocirugía (INEN)

Dentro de las características clínicas más frecuentes tenemos a la cefalea, vómito, ataxia, disminución visual, convulsiones y lesiones de los pares craneales con 88%, 58%,43%,33%,30% y 28% respectivamente.

Fuente: Registro del Servicio de Neurocirugía (INEN)

Como características patológicas tenemos a la localización del tumor, siendo más frecuente la localización  infratentorial con 63% que corresponde a 25 pacientes.

Fuente: Registro del Servicio de Neurocirugía (INEN)

Continuando con las características patológicas mencionamos al tipo de tumor, según la clasificación de la OMS siendo  la no definido y la III las más frecuentes con 43% y 30% respectivamente.

La radioterapia fue el tratamiento más frecuente asociado a la cirugía del ependimoma intracraneal con 55%, seguido de ningún tratamiento en 33%. La radioterapia y quimioterapia se aplicaron en 13%.

La recidiva en los pacientes con los diversos tratamientos mencionados ocurrió en el 17,5% es decir en 7 pacientes.  Se desconoce la recidiva de la enfermedad en el 17,5% de los pacientes y no ocurrió recidiva en el 65% de los pacientes.

La diseminación de la patología oncológica ocurrió en el 10% de los pacientes es decir en 4 pacientes, se desconoce en el 10% y en el 80% de los pacientes no se registró diseminación.

Tabla 3. Tabla de la supervivencia de los pacientes postoperados de ependimoma intracraneal

En esta primera tabla la columna de la izquierda tiempo es el tiempo durante el cual los diferentes individuos están en seguimiento, ordenados por tiempos crecientes. La segunda columna estado nos indica si se ha producido el efecto o desenlace evaluado o no, en nuestro caso etiquetados como “muerte” (en caso contrario aparece el valor de censura que corresponde  a los perdidos o retirados  durante el seguimiento y a los que al final del periodo de estudio seguían sin tener el evento, esto es, estaban vivos). La siguiente columna es la supervivencia acumulada  o proporción de los casos para los que no ha tenido lugar el evento en cada tiempo. La siguiente columna  el error estándar correspondiente a la estimación puntual de Kaplan Meier en cada tiempo.  La quinta columna  eventos acumulados son los desenlaces acumulados, esto es los que han muerto hasta ese tiempo. La última columna nº de casos que permanecen es el número de sujetos que quedan en cada momento sin que haya ocurrido en ellos el evento final o desenlace evaluado y representan los individuos que “están a riesgo en el siguiente periodo”.

La media del tiempo de  supervivencia  fue 61,3 meses con una desviación estándar (DS)  de 8,1 con sus correspondientes  intervalos de confianza al 95%,  IC 95% 45,4 a 77,1 meses. (El tiempo promedio en que el 50% de los sujetos siguen sin haber desarrollado el evento es decir la muerte).

La curva de supervivencia  en la que nos muestra en la ordenada la supervivencia acumulada en términos de probabilidad (entre 0 y 1) y el tiempo de supervivencia en el eje de las abscisas, lo que nos permite aclarar que el 68% aproximadamente de los pacientes sometidos  a la cirugía de ependimoma intracraneal  sobreviven después de los 6 meses, el 63% a partir de los 12 meses  y 45% a partir de los 7 años de postoperados.

En la presente tabla observamos la distribución con el número total de sujetos fallecidos  (eventos) censurados y su correspondiente porcentaje respecto al total en cada grupo de tratamiento.

El tiempo de sobrevida en los pacientes con el tumor infratentorial  fue menor que en los supratentorial con 49,6 meses y 79,8 meses respectivamente.

El tiempo de sobrevida en los pacientes según el tipo de tumor fue significativo.

Tabla 5. Relación entre el resultado de los eventos muerte , censura  y tipo de tratamiento

Existe una relación significativa entre el tratamiento adicional recibido en los pacientes postoperados de ependimoma intracerebral y el desarrollo del evento.

DISCUSIÓN

Tanto el reporte de Reyes ⁽³⁾ y nuestro estudio coinciden con la literatura en la que nos refiere que en la vida adulta (tercera década) ocurre un incremento de los ependimomas infratentoriales. Reni et al ⁽⁴⁾ también  encontró a los tumores infratentoriales como los más frecuentes.

El periodo de seguimiento de nuestro estudio fue de 25 años.  Reyes ⁽³⁾ con un seguimiento de 9 años encontró un riesgo de diseminación del 10 a 20%, coincidiendo con los hallazgos evidenciados en el estudio. Guyotat et al ⁽¹⁾ manifestó en sus hallazgos un 11,7% de recidiva muy próximo a nuestros hallazgos que se reportan con 17,5%.

Las características clínicas de los pacientes del estudio de Metellus et al ⁽³⁾ fueron diferentes a las nuestras ya que la edad fue mayor con 45,2 años

Guyotat et al ⁽¹⁾ en un seguimiento por 9 años encontró 47% de muertes,  ello difiere de nuestro estudio en el que hallamos 30%. La sobrevida a los 5 y 10 años de 62% y 43% respectivamente que Guyotat  et al reportaron es muy similar a la encontrada por nosotros ya  que a los 5 tenemos un 63% y 45%.  Contrariamente, Metellus et al ⁽³⁾ reportaron en un estudio retrospectivo de 152 adultos en un periodo de 14 años, la supervivencia a los 5  y 10 años de 84.8% y 76,5% respectivamente, valores muy altos con respecto a los hallados en nuestro estudio.

El análisis univariante en el estudio de Guyotat et al ⁽¹⁾ detalló que la localización en el parénquima cerebral y anaplasia son los únicos predictores estadísticamente significativos de un resultado desfavorable, coincidentemente en nuestro estudio la localización del tumor tuvo una significancia elevada para predecir la mortalidad, además de la edad y sexo. En el análisis multivariable del estudio de Metellus et al ⁽³⁾ asociaron significativa el grado histológico, edad, la medida de la cirugía y el estado funcional Karnofski, de todos ellos sólo la edad coincide con nuestros hallazgos. Reni et al ⁽⁴⁾ encontró a la edad <40 y la medida de la cirugía relacionados con la mejor pronóstico  asimismo el grado de tumor y sitio de tumor, esto último coincide con nuestros datos.

Metellus et al ⁽³⁾ demostró el beneficio mayor de la radioterapia  en tumores de bajo grado con resección incompleta y beneficio menor para la resección completa de tumores de alto grado. Ello corrobora la relación significativa que se encontró entre la radioterapia como tratamiento adicional a la cirugía de ependimoma intracerebral reflejado en menor eventos o muertes.

Reni et al ⁽⁵⁾ realizaron un estudio multicéntrico entre 4 instituciones encontrando una supervivencia a los 5 y 10  de 67% y 50% respectivamente, difiriendo de nuestros hallazgos. La edad más joven y la localización del tumor cerebral infratentorial fueron asociadas con una mayor supervivencia.

Metellus et al ⁽⁶⁾ encontró una supervivencia ligeramente menor a la hallada en nuestro estudio, de 57,1% y 41,8% a los 5 y 10 años respectivamente. En el análisis univariante y multivariante la edad menor de 55 años, la extensión de la cirugía, el grado histológico más bajo fueron asociados con la supervivencia más grande y progresión libre de enfermedad.

Arnold et al ⁽⁷⁾ encontró tumores infratentoriales en el 78%, cifra mayor a la nuestra que es 62,5%  36 pacientes recibieron radioterapia adicional a la cirugía. La supervivencia en nuestro estudio fue similar a la encontrada por Arnold que hizo un seguimiento de 9 años y reportó una supervivencia a los 5, 10 y 15 años de 60.0%, 60.0%, and 40.0%. Los factores pronósticos no coincidieron con los nuestros ya que encontraron a la resección total del tumor y  el grado histológico como los factores predominantes.

Combs et al  ⁽⁸⁾ mostró una sobrevida  mayor a la hallada en nuestro estudio, de 77% y   64%  a los  3 y 5 años respectivamente y la relacionó con la histología siendo a los 3 y 5 años la sobrevida de  87%  y 52%  para el grado III  y 64%  y 64% para el grado II respectivamente. En nuestro estudio hallamos que esta diferencia fue significativa.

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