ASOCIACIÓN DE HEMATOMA SUDURAL Y QUISTE ARACNOIDEO EN NIÑOS: REPORTE DE 7 CASOS

Cristian Salazar Campos 2b, Luis Gutiérrez Pérez 1a, Pedro De la Cruz Aramburu 1a

1. Servicio de neurocirugía – instituto nacional de salud del niño. Lima, Perú.

2. Complejo hospitalario Policía nacional del Perú “Luis N. Saenz. Lima, Perú

a.Medico neurocirujano b. Residente de neurocirugía.

INTRODUCCIÓN

El quiste aracnoideo es una malformación leptomeníngea intracraneal poco frecuente representando del 1 al 2.6% de lesiones intracraneales¹. Además es congénito, benigno y extra axial, que se encuentra compuesta por una membrana aracnoidea y líquido, con características similares al líquido céfalo raquídeo ². La localización más frecuente es la fosa media en el tercio anterior, siendo según la escala de galassi, el tipo I. La mayoría de estas lesiones son asintomáticas y estables en el tiempo, encontrándose incidentalmente mientras se les realiza estudios de neuroimagen por otro motivo³. Sin embargo pueden volverse sintomáticos debido a una hemorragia.

Los traumas craneales de baja energía cinética pueden desencadenar una hemorragia intraquística asociados a hematoma subdural, con la posibilidad de una expansión rápida intraquística, teniendo como síntoma principal el dolor de cabeza. Se puede presentar además náuseas, vómitos y convulsiones⁴.

El tratamiento en pacientes con quiste aracnoideo asintomáticos es controversial, se argumenta en la baja incidencia de ruptura del quiste, puesto que ocurre en el 6% de pacientes⁵.

El tratamiento quirúrgico es de elección en pacientes con quiste aracnoideo hemorrágico y sintomático, teniendo como opciones la evacuación del hematoma, fenestración del quiste, colocación de derivación cistoperitoneal o combinar procedimientos⁶.

REPORTE DE CASOS

asociado a quiste aracnoideo roto en relación con traumatismo craneal, con la finalidad de describir: edad, sexo, manifestación clínica, hallazgos en neuroimagen y técnica quirúrgica realiza, que fueron evaluados y tratados en el instituto nacional de salud del niño, durante el periodo de 2015 al 2019. La tabla 1 muestra las características de los casos reportados.

Tabla 1. Características de los pacientes con hematoma subdural y quiste aracnoideo roto asociado a trauma craneal en niños, servicio de neurocirugía, INSN. 1998-2019

CASO ILUSTRATIVO

Paciente varón de 12 años, procedente de Lima, admitido por cefalea y vómitos desde hace 04 días posterior a trauma craneal leve. Al examen clínico preferencial presenta hemiparesia derecha 3/5, escala de Glasgow 14. RMN y TEM cerebral: se evidencia hematoma subdural subagudo fronto parietal izquierdo, y quiste aracnoideo roto (hemorrágico) ipsilateral en fosa temporal. Se le realizo una craneotomía con evacuación del hematoma subdural + fenestración de la pared externa del quiste y fenestración microquirúrgica hacia la membrana de Liliequist.

FIGURA 1. Tomografía cerebral sin contraste, corte axial, evidencia una lesión hiperdensa en la región de la fosa temporal y en la zona fronto parietal izquierda, que genera efecto de masa con desplazamiento de línea media, compatible con hematoma subdural subagudo y quiste aracnoideo hemorrágico.

FIGURA 2. Resonancia cerebral sin contraste, protocolo T2, se evidencia una lesión hiperintensa en fosa temporal y zona fronto parietal izquierda, que genera colapso ventricular ipsilateral. Imagen compatible con hematoma subdural subagudo más quiste aracnoideo hemorrágico.

FIGURA 3. A. Se evidencia la salida a presión del hematoma subdural subagudo izquierdo.  B. presencia de membranas del hematoma subdural.

DISCUSIÓN

Los 7 pacientes estudiados, todos fueron varones, siendo la edad media de 7 años (rango de 1-16); tipo de trauma craneal fue leve en los 6 pacientes (85%) y moderado en 01 paciente (15%),  forma de presentación fue cefalea como primer síntoma en 6 pacientes (85%), seguido de crisis epiléptica en 1 paciente (15%); localización del quiste aracnoideo fue en región temporal derecha en 5 pacientes (71%) e izquierda en 2 pacientes (29%); tratamiento quirúrgico de craneotomía más evacuación y fenestración de quiste en 5 pacientes (71% ), no se realizó cirugía en 2 pacientes (29%); y la evolución del quiste más resolución del hematoma sin complicaciones en los 7 pacientes.

Los quistes aracnoideos tienen una historia natural aun poco conocida, siendo un factor de riesgo para desarrollar un hematoma subdural después de un trauma craneal. Los quistes sintomáticos son candidatos probables para cirugía, representan aproximadamente el 5% de los casos⁷. El cuadro clínico podría estar en relación con el aumento de masa del quiste como resultado de una comunicación intraquística con el espacio subaracnoideo en una sola dirección.6 Esto asociado a una hemorragia intraquística, hace que el quiste crezca más aun de tamaño, desencadenando un incremento de la presión intracraneal⁸.

El hematoma subdural es una de las enfermedades mas comunes tratados por los neurocirujanos en la practica diaria. Sin embargo, rara vez se presenta en pacientes jóvenes.

La relación entre el hematoma subdural y el quiste aracnoideo se ha descrito mediante tres teorías: a) cambios de flujo de líquido cefalorraquídeo, b) poca distensibilidad del quiste aracnoideo⁹, c) existencia de un espacio virtual entre la duramadre y la membrana quística; estas teorías desencadenan y facilitan la rotura de venas puente o vasos de la pared quística¹⁰.

El trauma craneal que acontece dentro de los 30 días puede aumentar el riesgo de ruptura de los quistes aracnoideos hasta en 26.5 veces. Además, se debe tener en cuenta el tamaño, aquellos quistes mayores de 50mm también son un condicionante de mayor ruptura ante una lesión craneal¹¹.

Otros conflictos adicionales para definir el tratamiento del quiste en conjunto al hematoma, es el riesgo permanente de los pacientes pediátricos en su actividad cotidiana, los cuales están sometidos a traumas leves como caídas o accidentes¹². Además que el quiste aracnoideo no tratado puede desencadenar complicaciones como higromas y hematomas subdurales crónico en pacientes jóvenes¹³.

Las opciones quirúrgicas son múltiples, algunos autores apoyan el tratamiento solo del hematoma subdural (craneotomía o agujero de trepano y drenaje) basado en la resolución espontanea del quiste¹⁴. Por el contrario, existe el tratamiento integral del hematoma y quiste aracnoideo, sumando la fenestración microquirúrgica de las membranas hacia el espacio subaracnoideo a través de las cisternas interpedunculares, ópticas o la membrana de Liliequist, incluso se podría considerar de colocación de una derivación cisto peritoneal¹⁵.

El reporte de casos evidencia que el trauma de baja energía cinética puede ser determinante para la lesión del quiste aracnoideo. El tratamiento quirúrgico es controversial. Recomendamos un abordaje integral, realizando evacuación del hematoma subdural por craneotomía y fenestración del quiste aracnoideo mediante microcirugía, previo cálculo del riesgo/beneficio.  Nuestros pacientes presentación un pronóstico post operatorio bueno y una recurrencia nula del quiste aracnoideo.

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