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Dres. Hernan Roa1, Mariagil Sánchez2, Jenny Ruiz3
1 Médico Cardiólogo, Servicio de Cardiología, Hospital Central Universitario de San Cristobal-Venezuela
2 Médico Neurocirujano, Servicio de Neurocirugía, Hospital Central Universitario Antonio María Pineda HCU-AMP, Venezuela
3 Médico Neurocirujana, Clínica Limatambo – Sede San Juan de Lurigancho, Lima-Perú
INTRODUCCIÓN
La hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática alcanza una mortalidad del 40-45% el 15% de los pacientes fallecen antes de ingresar al hospital y presenta una incidencia de 6-10 casos por cada 100.000 habitantes en Norteamérica.
La relación mujeres/hombres es de 1,6 siendo la mujer el sexo de predilección por esta patología. El 10% de las lesiones presenta imagen en espejo y afecta a personas entre la 2da y 7ma década de la vida.
La hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma tiene una incidencia de 7.5 a 12.9 casos/ 100.000 habitantes con una morbimortalidad que llega a ser del 65% y representa del 22 al 25% de las muertes por eventos vasculares cerebrales. En 1947 Byer fue el primero el primero en reportar la asociación de cambios electrocardiográficos y hemorragia subaracnoidea, después de esta publicación se ha corroborado que las alteraciones cardiacas en la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAA) son frecuentes e incluyen arritmias, lesión miocárdica y alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas.
Es así como se plantea que los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática son propensos a cambios electrocardiográficos que suponen trastornos electrofisiológicos capaces de ocasionar lesiones cardiacas severas o arritmias ominosas así como agravar cuadros subclínicos desconocidos empeorando la patología de base por originar infartos o arritmias y muchas veces los neurocirujanos desconocen estos factores de riesgo que pueden poner en peligro la vida del paciente. Así, se hace necesario conocer cuáles son los trastornos más frecuentes asociados a HSAA para poder desarrollar medidas terapéuticas que puedan garantizar la atención multidisciplinaria y rápida respuesta en la esfera cardiovascular.
MATERIALES Y METODOS
Se elaboró una investigación descriptiva de tipo transversal. La población estuvo constituida por todos los pacientes con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea espontánea secundaria a la ruptura probable de un aneurisma cerebral en el período de octubre 2015 hasta junio 2016. La muestra estuvo formada por 17 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, los cuales eran: paciente con clínica sugestiva de cuadro de HSA, TEM de cráneo con evidencia de hemorragia subaracnoidea. Se excluyeron todos los pacientes con enfermedad cerebral multinfarto, arritmias cardíacas e infartos previos. Posterior a su ingreso se realizó revisión de historia clínica y se realizó EKG (electrocardiograma) en día 1, 7 y 15 posterior al evento, sin embargo sólo se hizo control de un paciente en este último período, los demás pacientes estuvieron de alta antes del día 15.
CUADRO 1: Alteraciones electrocardiográficas de los pacientes evaluados.
| Paciente | Día 1 | Día 7 | Día 15 |
|---|---|---|---|
| 1 | Ritmo sinusal normal con onda T invertida simétrica en V1 y V2 (isquemia subepicárdica septal). | Sin cambios nuevos | Ritmo sinusal. Persiste inversión de onda T en V1 y V2, pero mejora en V2. Puede interpretarse que mejoran los cambios isquémicos. |
| 2 | Ritmo sinusal con trastornos de repolarización precoz en cara inferior. | Bradicardia sinusal con isquemia subepicárdica anteroseptal. T aplanada en V6 | |
| 3 | Ritmo sinusal con elevación del punto J (0,01 mV) de V1 a V4. | Sin cambios respecto al inicial | |
| 4 | Ritmo sinusal normal | Ritmo sinusal normal | |
| 5 | Bradicardia sinusal con sobrecarga sistólica del VI | Bradicardia sinusal con onda T invertida simétrica de V1 a V4 (isquemia subepicárdica anteroseptal) | |
| 6 | Ritmo sinusal con infradesnivel no significativo del ST de V2 a V5. (No es normal pero no es completamente patológico, se puede reportar como alteraciones inespecíficas de repolarización | Sin cambios nuevos | |
| 7 | Ritmo sinusal con alteraciones de conducción interventricular (S empastada) | Sin cambios nuevos | |
| 8 | Bradicardia sinusal con patrón rSr´ en V1. Onda U presente en derivaciones precordiales | Sin cambios nuevos | |
| 9 | Bradicardia sinusal con escasa progresión de onda r en precordiales. (No se ve bien el plano frontal). | Sin cambios nuevos | |
| 10 | Ritmo sinusal con isquemia subepicárdica anteroseptal. | Ritmo sinusal con isquemia subepicárdica septal | |
| 11 | Bradicardia sinusal con SSVI. Ondas T picudas anteroseptales. | Sin cambios nuevos | |
| 12 | Ritmo sinusal. Onda T aplanada (trastorno inespecífico de repolarización) en cara lateral alta | Sin otros cambios | |
| 13 | EGK normal | EGK normal | |
| 14 | Ritmo sinusal con onda T invertida asimétrica en cara anterior extensa. Sin alteraciones de la conducción AV. | Sin otros cambios | |
| 15 | Ritmo sinusal con lesión subendocárdica de cara anterior y lateral baja. Onda T aplanada (trastorno inespecífico de repolarización) en cara lateral alta. | Persisten los cambios isquémicos, pero disminuye la profundidad, ya no es significativa | |
| 16 | Ritmo sinusal con isquemia subepicárdica en cara anterior y lateral alta y baja. Escasa progresión de onda R de V1 a V3. No hay alteraciones de la conducción AV, PR normal. | Sin otros cambios | |
| 17 | Bradicardia sinusal con onda Q patológica en cara inferior. | Onda T aplanada en precordiales |
GRAFICA 1. Hemorragia subaracnoidea según edad y sexo.
GRAFICA 2. Relación entre Hunt- Hess y sexo
GRAFICA 3. Relacion entre clasificación Fisher y sexo.
GRAFICA 4 . Relacion entre clasificacion Fisher y electrocardiogría.
GRAFICA 5. Ubicación de aneurismas
GRAFICA 6. Alteraciones electrocardiográficas
DISCUSIÓN
Similar a planteado por Byer en 1947, en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, la frecuencia de alteraciones en EKG se evidenciaron con 27 a 100% de frecuencia. Por el contrario Brouwers estudió a 61 pacientes y encontraron que los hallazgos más pronunciados se presentaron en las primeras 72 horas post hemorragia subaracnoidea, con elevación de la troponina en un 20%, similar a nuestro estudio. Di Pascuale en Italia estudió a 210 pacientes con hemorragia subaracnoidea y los cambios más relevantes en el EKG los encontró en las primeras 48h persistiendo hasta los 12 días. Como se evidencia en el presente trabajo.
Es importante señalar que las alteraciones electrocardiográficas que se presentan en una HSA se asocian a una mayor lesión miocárdica, alteraciones en el patrón contráctil y mal pronóstico, y habitualmente están relacionadas a cuadros de HSA grave, por lo que el monitoreo en este escenario tiene que ser más estrecho y las maniobras terapéuticas iniciarse de manera temprana. Por otro lado, los cambios observados en el elecrocardiograma pueden ser semejantes a los que se presentan en la isquemia miocárdica aguda, por lo que el diagnóstico diferencial debe de tenerse en mente, sobre todo cuando se asocian a incremento en los niveles de troponina I.
CONCLUSIONES
La disfunción cardiaca y las alteraciones electrocardiográficas en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, por ruptura de aneurisma, son frecuentes y se asocian a incremento en la morbimortalidad, por lo que es necesario su diagnóstico, monitoreo y evaluación con base en la determinación de enzimas cardiacas y electrocardiografía.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Brouwers PJ, Wijdicks EF, Hasan D, Vermeulen M, Wever EF, Frericks H, van Gijn J. Serial electrocardiographic recording in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1989 Sep;20(9):1162-7.
- Sommargren CE. Electrocardiographic abnormalities in patients with subarachnoid hemorrhage. University Department of Neurology, University Hospital Utrecht, The Netherlands. Am J Crit Care. 2002 Jan;11(1):48-56.
- Stafleu van Loghum . ECG Changes in Subarachnoid Haemorrhage: A Synopsis S. Chatterjee Published online: 16 December 2010 # Springer Media/Bohn 2010. Stroke. 1987 May-Jun;18(3):558-64. University of California, San Francisco, USA.
- Andreoli A, di Pasquale G, Pinelli G, Grazi P, Tognetti F, Testa C. Subarachnoid hemorrhage: frequency and severity of cardiac arrhythmias. A survey of 70 cases studied in the acute phase. Stroke. 1987 May-Jun;18(3):558-64.
