ABORDAJE TRANSNASAL ENDOSCÓPICO ESTÁNDAR PARA MACROADENOMAS HIPOFISARIOS

William Lines A¹, Jorge Medina R², Jesús Félix R³, Luis Antonio T⁴, Juan Lira M⁵, José Calderón S⁶, Carlos Vásquez P⁷.

^{1,2,3,4,5,6,7} Departamento de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Neurocirugía del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima. Perú.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de las técnicas endoscópicas ha permitido abordar lesiones de base de cráneo basados en el concepto de mínima invasión(1,2). Estos abordajes transnasales endoscópicos permiten alcanzar toda la base de cráneo en la línea media, con menor riesgo de morbi-mortalidad. Desde hace ya más de dos décadas, el abordaje endoscópico tiene una amplia aplicación en lesiones de base del cráneo, a pesar de la complejidad de la anatomía de esta(3). Están documentadas las ventajas del abordaje endoscópico frente a abordajes tradicionales(4,5). Desde que en 1977, Carrau y Jho(6) publicaron su experiencia hasta el 2017 que Kassam y cols(1). cuando definieron “abordajes modulares”, este tipo de abordaje es cada vez más usado. Uno de los principales aspectos a destacar acerca del abordaje endoscópico, es la visualización en primer plano de las estructuras anatómicas y la patología en cuestión(2,7,8).

Los tumores tratados más frecuentemente por esta vía son los adenomas hipofisarios en todas sus formas de presentación. El principal problema con los macroadenomas es la afectación visual, el objetivo principal de esta cirugía es la recuperación de la misma. Para lo cual se dispone de un abordaje transnasal endoscópico estándar (TNEE). A través de etapas definidas se puede acceder al piso selar (selar, esfenoidal, selar y reconstrucción) para la resección de los mismos (9,10). La anatomía de las fosas nasales y senos paranasales que la rodean la base de cráneo proveen una vía de acceso directa a esta región(5).  Este abordaje es el que usamos en nuestra institución, previa a una evaluación multidisciplinaria.

MATERIALES Y MÉTODOS

Presentamos este caso representativo del abordaje TNEE. Se trata de una mujer de 47 años con historia de 6 meses de cefalea, sin otro síntoma. Al examen neurológico no se halló signos de lesión neurológica. Neuroftalmología reporta hemianopsia bitemporal. Endocrinología indicó levotiroxina y prednisona como tratamiento al hipopituitarismo secundario al adenoma. En la tomografía de senos paranasales se observa el seno esfenoidal tipo selar, ensanchamiento de piso selar y las carótidas petrosas protegidas por hueso. En la RMN de encéfalo con Gd (Fig. 1), se observa una lesión selar supraselar que desplaza la pared anterior del III ventrículo que no invade senos cavernosos. Según la clasificación de Hardy Vezina es un adenoma IIIC, y la clasificación de Knops grado 0 para invasión de senos cavernosos.

Fig. 1. RMN secuencia T1 con Gd cortes coronal, sagital y axial se observa tumor selar-supraselar que capta homogeneo el contraste, desplaza pared anterior de III ventrículo. No invade senos cavernosos. Seno esfenoidal tipo selar.

Procedimiento: Se abordó con endoscopio 0°, 4mm, 18cm se colocó oximetazolina al 0.05% en ambas fosas nasales por 5 minutos antes de iniciar la cirugía. Se aborda por la fosa nasal derecha siempre, se identifica los primeros reparos anatómicos: coana, cornete inferior, cornete medio y receso esfenoetmoidal. Se lateraliza cornetes medios con disector Cottle, a continuación, la septectomía posterior cuidando de no lesionar, en lo posible, la arteria esfenopalatina. Con drill de alta velocidad se procede a retirar el rostrum, se amplía con pinzas Kerrison hacia los recesos laterales del seno esfenoidal, se retira la mucosa del seno esfenoidal, el sangrado secundario a este se controla con irrigación con suero salino tibio (24°C). Finalmente, se drila el piso selar y se amplían los bordes con pinzas Kerrison, se abre duramadre en forma de “Y” para luego procederé a la resección del adenoma, con aspiración simple y con curetas (legra) en anillo tipo Cappabianca, hasta observar que el diafragma selar descienda, signo indirecto de que no queda tumor. La plastia final se hace con sustituto de duramadre, en dos capas y finalmente sellante de fibrina.

Fig. 2. Fase nasal: A. Lateralización de cornete medio derecho. B Septectomía posterior con monopolar. Fase Esfenoidal: C drilado de rostrum esfenoidal. Fase Selar: D Ampliación con pinza Kerrison de la ventana ósea del piso selar. E Durotomía. F Resección de adenoma, se observa el diafragma selar descendido. G Fase de reconstrucción. colocación de sustituto de duramadre. H finalmente se agrega el sellante de fibrina. CM: cornete medio. Co: Coana. REE: receso esfenoetmoidal. SN: septum nasal. Mo: monopolar. Ro: rostrum. DS: diafragma selar. SF: sellante de fibrina. Flechas negras bordes de la septectomía posterior.

RESULTADOS

En el presente caso se logró la resección completa del adenoma, sin complicaciones con tiempo operatorio de 90 minutos, y tiempo hospitalario de tres días y mejoría visual inmediata. Es el abordaje que usamos en más del 95 % de todo tipo de adenomas hipofisarios.

Fig. 1. RMN postquirúrgica secuencia T1 con Gd cortes coronal, sagital y axial se observa ausencia de tumor, tallo hipofisario desplazado a la izquierda con el resto de glándula. Quiasma óptico en posición anatómica normal.

DISCUSIÓN

Los abordajes endoscópicos se han usado en el último siglo para la resección de adenomas hipofisarios y otros tumores de la región selar. En un inicio se describió el abordaje TNEE, con el cual se podían resecar la mayoría de adenomas, este posteriormente se fue extendiendo para tratar adenomas más complejos y otro tipo de tumores (meningiomas, cordomas, craneofaringiomas, etc). Paolo Cappabianca en su libro sobre abordajes de Base de Cráneo describe las cuatro fases para el abordaje estándar de la región selar. Los abordajes TNEE son factibles y reúnen un gran potencial para disminuir la morbilidad quirúrgica. Se debe evaluar críticamente la efectividad y el uso apropiado de la técnica y hacer un estrecho seguimiento de la evolución de los casos(2,11). Otro detalle a recalcar es el patrón de iluminación, el endoscopio permite una exposición más pequeña superficialmente mientras permite un campo de trabajo mucho más amplio en la profundidad (efecto «linterna»)(12).

El abordaje endoscópico ofrece algunas ventajas relacionadas con el uso del endoscopio en sí, una vista de primer plano de la anatomía relevante, cerca del objetivo quirúrgico y un ángulo de trabajo amplio. La mejor identificación de los puntos de referencia anatómicos óseos en la pared posterior del seno esfenoidal permite la orientación del cirujano, lo que hace innecesario el uso de otros equipos como el neuronavegador, y el uso de ópticas de 30°, 45° y 70° permite explorar espacios ciegos. El abordaje TNEE permite identificar claramente la interfaz tumor / glándula, y la pseudocápsula. La identificación de la pseudocápsula es importante ya que guía la disección del tumor permitiendo la eliminación total más segura y efectiva, lo que resulta en mejores resultados en términos de remisión del trastorno endocrinológico. Además, la vista superior de primer plano que ofrece el endoscopio y la visión ampliada dentro del área quirúrgica pueden ser útiles para identificar el tejido hipofisario residual y preservarlo de una mayor manipulación quirúrgica (16, 59). Sin embargo, una observación importante es que la función hipofisaria se puede preservar en la mayoría de los pacientes que se someten a resección de adenoma mediante un abordaje TNEE, ya que se puede identificar la neurohipofisis en la mayoría de casos.  A pesar de estas ventajas, el uso del endoscopio tiene sus inconvenientes(13). La principal es la pérdida de la visión tridimensional que se supera fácilmente a través de señales propioceptivas obtenidas manteniendo un instrumento sobre o cerca del objeto de enfoque(12).

Bajo el concepto de que cualquier nueva técnica quirúrgica debe mostrar beneficios que superen las opciones quirúrgicas anteriores y más importante aún; debe ser seguro. Un gran paso relacionado con el desarrollo de la neurocirugía endoscópica para abordajes de base del cráneo fue el trabajo en equipo con otorrinolaringólogos. La experiencia otorrinolaringológica previa con cirugía endoscópica para senos paranasales fue el hito para el desarrollo de la cirugía endoscópica de hipófisis(13).

Se sugiere en todos los casos la técnica a cuatro manos, se necesitan dos cirujanos entrenados, es indispensable la disección a dos manos por parte del cirujano principal. La identificación de estructuras críticas, reducción del volumen tumoral seguida de la disección fina y aguda extracapsular son todos componentes críticos de la microcirugía y deben traducirse directamente en la cirugía endoscópica (endoneurocirugía).  Una de las razones principales por las que estos abordajes son tan prometedores es que muchas lesiones de la base del cráneo son mediales y anteriores a las estructuras neurovasculares circundantes. Este principio guía la selección de tumores para el abordaje TNEE, la vascularización, la consistencia tumoral y el tamaño representan consideraciones quirúrgicas importantes, pero no constituyen contraindicaciones(12).

Otra de las ventajas del abordaje TNEE es que se pueden hacer modificaciones en caso se requiera. Como lo describen Divittis, Cappabianca y Cavallo en 16 de 170 cirugías endoscópicas consecutivas, se adoptaron algunas modificaciones del abordaje estándar para optimizar la resección quirúrgica de las diferentes lesiones. Estas modificaciones consistieron en una etmoidectomía posterior parcial, ampliación del abordaje hacia el plano esfenoidal. Concluyen que el procedimiento TNEE es fácilmente adaptable a diferentes condiciones específicas, con ligeros cambios(14). Otra ventaja de la cirugía endoscópica es la posibilidad de introducción del endoscopio dentro de la silla turca y la región supraselar para la búsqueda de restos tumorales, los beneficios de la endoscopia ya no deben cuestionarse(15)

La literatura sobre cirugía hipofisaria tiene tasas significativamente diferentes de extirpación del tumor que refleja distintas técnicas quirúrgicas y etapas de la curva de aprendizaje(16–19). Leite y col. reportan en su experiencia que los tumores con extensiones supraselar e invasión al seno cavernoso fueron los más comunes en su serie (36%) y la resección macroscópica se logró en solo 1 caso (9%). Por otro lado, refieren que fue posible eliminar por completo todos los microadenomas funcionales (23%), lo que resultó en un mejor resultado endocrinológico para esos pacientes. La tasa de mejoría visual después de la cirugía (47%), basada en la campimetría del campo visual, es comparable a otras series(20,21).

Aunque la tasa de complicaciones para el abordaje TNEE es baja, por el tipo de adenomas que se abordan, se reportan  complicaciones como fistulas de LCR y meningitis(22,23). Las técnicas de reconstrucción se han desarrollado de tal manera que han disminuido el porcentaje de complicaciones. Con base en los resultados de su serie y los informes de la literatura, concluyen que el abordaje transnasal endoscópico para adenomas hipofisarios es efectivo y tiene baja morbilidad(15).

El abordaje TNEE por la línea media es el abordaje utilizado en más de 95% de todas las lesiones de hipófisis. La bibliografía médica actual se refiere al abordaje endoscópico como el de elección. sin embargo, hay centro en los cuales se usan técnicas convencionales, como lo reportan Tristan y col. no está estandarizado el tipo de abordaje con menor número de complicaciones. Analizaron 51 casos, con seguimiento a 6 meses. La complicación más frecuente fue la diabetes insípida, la cual se manifestó en ocho pacientes, cuatro de los cuales fueron tratados en la unidad de terapia intensiva, sin diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio. Otras complicaciones menos frecuentes la epistaxis y la extrusión del taponamiento, perforación septal y sinequias sin diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio(24). La bibliografía médica reporta que el tiempo quirúrgico y los días de estancia intrahospitalaria se reducen hasta en 50%; sin embargo, en este estudio no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los distintos tipos de abordajes; esto puede deberse a que el abordaje endoscópico al que se refiere la bibliografía es endonasal directo, lo cual evita el uso de taponamiento y disminuye los días quirúrgicos y las complicaciones, concluyen(25).

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