Abordaje Interfascial Mini-pterional para Clipaje Microquirúrgico de Aneurisma de la Bifurcación Carotidea. Reporte de caso y revisión de la técnica en el Hospital Nacional Dos de Mayo.

José Luis Acha-Sánchez¹, Hector Yaya Loo^1, David Yabar Boza^{2 ,} Julio Quispe-Dextre³, Diana Herrera-Orellana³, Jesús Pasache-Juarez³

¹ Médico Neurocirujano. Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Dos de Mayo.

² Residente de 3er año de Neurocirugía del Hospital Nacional Dos de Mayo.

³ Estudiante de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Introducción

Los aneurismas de la bifurcación carotidea (ICAbifAs), corresponden a dilataciones de la pared de la carótida interna, localizados en la bifurcación, entre el segmento A1 de la cerebral anterior y M1 de la cerebral media¹. Representan del 2 al 9% del total de los aneurismas intracraneales¹ de mayor frecuencia en jóvenes². Su tratamiento puede ser endovascular o microquirúrgico³, siendo considerado este último como complejo, debido a que se encuentra en el vértice de la fisura silviana, por debajo del lóbulo frontal, rodeada y adherida por arterias perforantes^1,2,4, calificada como una  zona de alto riesgo.

El abordaje microquirúrgico de los aneurismas ha sufrido cambios a través del tiempo, clásicamente se utilizaban craneotomías grandes,  el abordaje clásico pterional,  permite una adecuada visualización de la anatomía vascular; sin embargo era causa de complicaciones como cefaleas, dolor al masticar, disfunción temporo-mandubular, ptosis palpebral por compromiso de la rama frontal del nervio facial e implicancias estéticas por hipotrofia del músculo temporal y  grandes cicatrices⁵. Debido a ello, los avances en las técnicas microquirúrgicas han desarrollado enfoques mínimamente invasivos, como la craneotomía mini-pterional y supraorbitaria⁶, minimizan o evitan complicaciones posibles de la pterional, pero a su vez demandan gran experiencia del neurocirujano. El abordaje  interfascial mini-pterional, ha sido aplicada  para aneurismas de la circulación anterior,  de  la cerebral media, comunicante posterior, comunicante anterior, segmento  coroideo y oftálmico⁷; sin embargo de la bifurcación  no ha sido descrito extensamente^8,9.

El propósito de este trabajo es presentar un caso, que evidencie la experiencia propia en el enfoque interfascial mini-pterional más microcirugía para el clipaje del aneurisma de la bifurcación carotidea.

CASO CLÍNICO

Mujer de 57 años, natural y procedente de Pucallpa, con antecedente de hipertensión arterial crónica. Presentó cefalea intensa, acompañada de náuseas y vómitos, el 19/10/18, acude a un puesto de salud de su localidad, evaluada y referida al Hospital Regional de Pucallpa (Ucayali, Perú). En la tomografía cerebral, evidencia hemorragia subaracnoidea fisher II, con Hunt y Hess I y grado I de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS). Por lo que deciden la referencia a un centro de mayor complejidad. Ingresa a emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo, siendo evaluada con Angiotomografía cerebral, donde se evidencia un aneurisma sacular de la bifurcación carotidea derecha roto, como hallazgo un aneurisma pequeño comunicante posterior izquierdo no roto. Al examen la paciente despierta, SCG:15, pupilas isocóricas y reactivas, leve ptosis palpebral derecha y con hemiparesia izquierda (MMSS 3/5 y MMII 4/5).  Sin alteraciones de otros sistemas. En la angiotomográfia se confirma el diagnóstico de aneurisma de bifurcación carotídea derecha de 3.86 x 3.92mm (cuello x largo) y un hallazgo en el segmento comunicante posterior izquierdo no roto (Fig.1).

FIGURA 1.(A) Tomografía cerebral sin contraste corte axial  evidencia hemorragia subaracnoidea a predominio de cisterna Silviano derecho y carotidea derecha. (B) AngioTEM muestra dilatación aneurismática sacular en la bifurcación carotídea derecha. (C) Reconstrucción mostrando la dilatación aneurismática.

Se decide cirugía, mediante un abordaje interfascial minipterional (Fig.2) más clipaje del aneurisma de la Bifurcación Carotídea derecho roto (Fig.3).

FIGURA 2. (A) Incisión curvilínea a 1 cm por encima del arco cigomático y 1 cm del conducto auditivo externo, hasta la línea temporal superior y detrás del borde de implantación del cabello. (B) Retracción del flap cutáneo y exposición del musculo temporal. (C) Exposición del musculo temporal e interfascial para proteger las ramas frontales del nervio facial. (D) La incisión del músculo temporal termina a 3 cm por encima del trago para evitar síntomas de masticación postoperatorios. El colgajo muscular se disecciona subperiostealmente.

Después de la cirugía, pasa a la Unidad de Terapia Neurointensiva. La tomografía post quirúrgica muestra clipaje adecuado en el cuello aneurismático (Fig. 4).

La paciente cursó con buena evolución clínica, pasa a hospitalización y luego alta hospitalaria, en Glasgow: 15, pupilas isocóricas y reactivas, la hemiparesia con evidente mejoría con la terapia física.

FIGURA 3. (A) Craneotomía mini-pterional de 3.4cm de diámetro (B) Exposición de la duramadre, drillado de la base anterior. (C) Apertura dural, exposición inferolateral del lóbulo frontal, fisura de Silvio y giro temporal superio, disección del valle Silviano hasta la cisterna óptica-carótidea y quiasmática.  (D) Clipaje del aneurisma bajo visión microquirúrgica.

Aspectos éticos

Se informó a paciente y familiares sobre la docencia e intención de publicar el caso, obteniéndose consentimiento informado, adjuntos en la historia bajo estricta confidencialidad.

Discusión

El aneurisma de bifurcación carotidea (ICAbifA), se presenta en 5 de cada 100 aneurismas intracraneales^4,10. Su presentación mayoritaria es en jóvenes^2, contrasta con la paciente reportada de 57 años y frecuentemente asociados a uno o más aneurismas intracraneales no rotos, como fue reportado por Lehecka et al.¹, de 137 pacientes con ICAbifAs, 59 con un aneurisma adicional, mayormente de la cerebral media. En el caso reportado presentó un aneurisma de comunicante posterior izquierdo, pequeño y no roto, presentación no frecuente y se decide solo observarlo.

La estrategia quirúrgica es un desafío, por la localización en el punto más alto de la carótida, cubierta por el frontal y rodeada por perforantes¹. La exposición debe permitir acceso y visualización, minimizando la retracción del parénquima¹. La craneotomía clásica pterional cumple con estos requisitos¹¹. Sin embargo, también con posibles complicaciones como dolor, disfunción temporo-mandibular, atrofia del musculo temporal, ptosis por compromiso de la rama frontal del facial e impacto estético por el tamaño de la cicatriz⁵. Como alternativa para esto se desarrollaron las craneotomías mini-pterional y supraorbital⁷.

Lehecka et al.¹ propuso el enfoque supraorbital lateral¹², para el abordaje de ICAbifAs. Sabersky et al.⁹ utiliza el enfoque mini-pterional en 7 pacientes, concluyendo que proporciona una menor invasión por una craneotomía menor a 4 cm., preservación de la función del temporal y mejor resultado estético. Yagmurlu et al.⁸, reporta el enfoque mini-pterional en 27 pacientes en 8 años y señala que el objetivo no es lograr una pequeña craneotomía, sino que se minimice el daño al tejido circundante y puede proporcionar la misma exposición que ofrece el enfoque tradicional ya que la correcta ubicación de la craneotomía es más importante que el tamaño.

En nuestro caso, se utiliza el enfoque mini-pterional logrando minimizar el daño circundante, recuperación rápida y buen resultado estético.

El resultado es favorable y el grado de discapacidad generado por la HSA  fue medida según la escala de Rankin modificada (SRM)¹³, siendo la SRM 2 al alta hospitalaria, con un grado de discapacidad leve, que no afecta las actividades básicas de la vida diaria. Es valorada clínicamente al mes y a los 3 meses, se evidencia recuperación neurológica con una SRM 1, en la angiotomográfia de control, se evidencia adecuado clipaje del aneurisma (Fig. 4).

FIGURA 4. Imágenes post quirúrgicas. (A) Tomografía donde se muestra clipaje del aneurisma. (B) Angio TEM , se visualiza clip y cierre total del cuello aneurismático. (C) Clipaje del aneurisma de la bifurcación carotidea.

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